（12/10/6土曜分）
本日は土曜日なので、午後４時からの奥さんのコンサート【アンサンブルセンプリーチェ本堂コンサート】
（119KB）を東漸時本堂に聴きに行く予定であったが、午前の診療でお疲れはなはだしく、残念ながら行きそびれた。いちおう妹に頼んで、お花を贈る段取りを整えておいて、良かった。東漸寺（外部リンク）本堂の音響空間はなかなか良いので、楽しみにしていたのだが。（12/10/8火曜・祝日=体育の日分）
BMW Z４ Mロードスターの車検が１８日までなので、Sendai BMW 泉店（外部リンク）の柿本さんに連絡してから、午後４時過ぎに、奥さんのAudi S４に付いてきて貰って、車を届けに行った。今回は、三男がニューBMW M 135i
（229KB）を欲しがっているようで、ショウルーム探索に三男も同伴（もちろん奥さんの車に同乗=車内で朝食代わりの｢おでん｣を食べるため）。M
135iが発表される前は、Audi TT RS Coupeを欲しかったようだが、両親の車より高い（８６４万）ので遠慮していたようだ。ちなみに、それでもニューBMW
M 135iは５４９万もする。学生（５年生）さんに最初に買い与える車ではなかろう。新車買っても、慣れるまでの２～３年は、あちこち擦るので、高い外車は板金塗装代も高いので、最初はFR車のトヨタ８６かスバルBRZが良いと思うのだが。（12/10/10水曜分）
車検の作業明細見積書が、白石市の塚本内科消化器科の診療所にFAX送付されてきた。スタッフたちには内緒にしておきたいので、２階の院長室のFAX番号を知らせておいたのだが、何故かちがう番号の１階の事務室FAX番号で届いた。で先に見た看護スタッフたちがキャーキャー騒いでいるので、私も目にすることになったわけだ。｢日本車とは一桁違う｣と言われてしまった。が、これは外車の純正部品・純正消耗品が高い（ちなみにエンジンオイルが１L3990円のオイルを６L使い、オイルフィルターエレメントが2,583円で、工賃含めるとオイル交換が30,095円）のと、オプションで、ナビゲーションのマップデート（41,166円）と車検毎のボディーコーティング施工（80,000円）を頼んだためだ。
（12/10/12金曜分）
今日明日は学会出張（【JDDW 2012-KOBE】（第２０回 日本消化器関連学会週間））=SAVE
（227KB）にて休診。午前９時に白石蔵王駅から新幹線に乗り、午後２時５８分には新神戸駅に着く。今朝方飲み過ぎたのと、BERETTA社のイヤーマフを装着していたので、車内では殆ど寝てしまっていた。眼の下から顎まで深くサージカルマスクで覆っていたので、人目には奇異に見えたかもしれない。毎度の如く、今回の出張も奥さん同伴なので、乗り過ごすことはなかろう。先ずはホテルパールシティ神戸（外部リンク）にチェックイン。歩いて数分の神戸国際展示場1号館2階に行って、15,000円の登録費を払って、学会参加登録をする。ネームカード（参加証明証）
（朱色の印影は消去しています）
、及び会議資料（プログラム集、CD-ROM抄録集、コングレスバッグなど）を受け取り、又、財団法人日本消化器病学会専門医更新単位登録票 第５４回大会（JDDW）[２３単位]
（朱色の印影は消去しています）
に記入して、本日の目的は達成した。明日のランチョンセミナーの整理券は、お目当てのものが前日券はなくなってしまっていたので、明日の朝一に当日券を手に入れる予定とした。
向かいの神戸国際展示場3号館1階の「医療品・医療機器展示会場」に行ってみると、会場入り口から４番目の良い位置のブースに、内視鏡洗浄消毒器の（株）精研（外部リンク）さんのブースを見つけた。
今週の火曜日に、当院の内視鏡波動洗浄消毒器エスパルⅢが排水不具合を起こした際、夕方に精研の生駒さんに電話連絡したら、早速、翌水曜朝、東京を車で出発して昼前に生駒さんが来てくれて、大したことなくセンサーのフロート不具合ということで一件落着した。お安い技術料だけで出張料（や交通費）も請求しない良心的な会社である。ちなみにセクリンという内視鏡消毒液も、５Lで8500円と、とても安い。二回洗いしても、月に２箱弱ぐらいしか消耗しない。他の内視鏡洗浄機のメーカーは、消耗品の内視鏡消毒液を高値で販売して儲けるのが、普通のビジネスモデルとなっている。不思議な小さい会社である。その精研のブースで生駒さんと再会し、先日の礼をした。
オリンパス（外部リンク）さんの巨大なブースでは、消化管内視鏡システム EVIS LUCERA が１０年ぶりにフルモデルチェンジされ、新しい EVIS LUCERA ELITEシステム（外部リンク）が発表（１０月２日）され、今回の学会から初展示されているのが、今回の目玉であろう。画素数が二倍に増え、全てがデジタル信号処理となり、光源の明るさが1.5倍となり、NBIでも暗くならなくなり、NBI拡大時の焦点調節がオートフォーカスなり、モニターが有機ELパネルとなり、すごい進化だ。でも昔ながらの機械的な面順次方式を守っているということは、面順次方式という技術が、将来も見越して開発され尽くした技術なのであろう。そういえば、昔から「オリンパスさんは技術は良いのだが、営業は殿様商売だからね・・・・」と言われ続けた会社である。
ポートライナー（新しいのが、ゆりかもめの）で三宮駅まで出て、奥さんと迷路のようなさんちか街（外部リンク）を探索。私は食べ物街に、奥さんは服飾街に興味津々。夕食時の前の４時３０分頃なので、食べ物屋さんには客はまばら。お腹の空く時刻ではないので、夕食は、ポートライナーでホテルに戻ってから、７時過ぎに１階のレストラン 「プラシャンティ」で、たっぷりチーズのシーザーサラダ・ぷりぷり海老のバジルクリームパスタ・鮮魚のポワレ・ハンバーグステーキ・ライスをとって、奥さんと二人で分け合った。私は生ビール中２杯。
（12/10/13土曜分）
本日前半は、奥さんとは別行動。ホテルで朝食をとって、８時２０分には神戸国際展示場1号館2階に行って、LS４２ランチョンセミナーの整理券をゲット。
８時３０分には教育講演（JDDW-KOBE プログラムSAVE
（470KB））の第４会場に席を確保。９時きっかりに午前の部の教育講演１． 9:00-9:50
｢胃：機能性ディスペプシア（FD）｣が始まり、教育講演２．9:50-10:40 ｢大腸：炎症性腸疾患－最近の進歩－｣、教育講演３．10:40-11:30 ｢がん薬物療法：分子標的治療薬｣と進行。会場は満席となり立ち見も出たが、会場に入れない人も大勢いたようだ。会場外でも教育講演内容がモニターで視聴できるようにしたようだが、会場内で受講しないと、午前最後の３．終了後に貰える「JDDW 2012 教育講演 参加証」（私のはNo０８６２であった）が貰えないようだった。よって、貰えなかった人は、午後の部を会場内で受講し午後最後の教育講演６．15:40-16:30 ｢肝臓：C型肝炎｣終了後に参加証を取得するしかないようだ。簡単に言うと会場が狭すぎるだけの話なのだから、午前午後入れ替え制にするか、事前先着順受講登録にしておけば良いのだが。昨年、教育講演終了後の教育講演専門医更新単位登録で会場が大混雑になったことから、今回より当日会場での更新単位登録はなくなり、後日の各自の更新時期に参加証のコピーを更新申請書類に貼付して更新申請することになった。昔の方式に逆戻りである。２万人以上JDDWに参加（１．５万円×２万人=３億円）するのだから、横浜や東京で大きい会場を用意すべきであろう。
（朱色の印影は消去しています）
参考：教育講演の抄録
教育講演１
胃：機能性ディスペプシア（FD）
三輪洋人（兵庫医大・内科（上部消化管科））
ディスペプシアとは胃の痛みやもたれなどの心窩部を中心としたさまざまな上腹部症状を表す用語であり、機能性ディスペプシア(FD:functional dyspepsia) とは「症状の原因となる器質的疾患がないのにもかかわらず胃十二指腸に由来すると思われる症状を呈するもの」と定義される。またFDではディスペプシア症状を慢性的に認められることも特徴であり、機能性消化管疾患のーつとして位置づけられている。FD患者はこれまで慢性胃炎として取り扱われることが多かった。しかし元来、慢性胃炎とは「胃粘膜の組織学的炎症」を意味する診断名であり、症状の有無や程度と関連するものではない。実際には胃の組織学的炎症がなくとも症状があることは少なくないため、上腹部症状があることと組織学的に胃炎があることは厳密に区別されるべきである。FDという疾患の出現により、このようなどちらかというと暖昧な疾患概念が近年整理されつつある。FDは非常にありふれた疾患で患者数も多い。日本では国民の約１割がディスベブシア症状を慢性的に感じているとされており、日常臨床で最も多く遭遇する疾患のひとつである。FD患者のQOLは大きく損なわれ、労働生産性も低下していることが知られている。臨床医はこの疾患を正しく理解し、対応する必要がある。実際のFDの定義は現在Rome基準が用いられている。Rome委員会は機能性消化管疾患を調査、分類している研究機関である。1989年に初めてFDが定義されたが、現在は2006年に発表されたRomeIII分類が使用されている。この分類ではディスベプシアを腹部膨満感、早期満腹感、心窩部痛、心窩部灼熱感の四つの症状のみで定義し、症状を食事と関連する前二者の症状(食後愁訴症候群PDS) と痛みと関連する後二者の症状(心窩部痛症候群EPS) に分けていることが特徴的である。以前はFDに胸やけを含めることがあったが、内視鏡で異常がないのに胸やけや逆流感を生じる疾患は「非びらん性胃食道逆流症(NERD)｣として別に扱うことが一般的になっている。胃や十二指腸に器質的病変がないにもかかわらずディスベプシア症状があるのは、胃・十二指腸の生理機能の異常によるものであると考えられている。特に胃運動機能異常、内臓知覚過敏などが症状と直接関連する因子として注目されている。この他、精神心理的因子や胃酸分泌過多、ヘリコバクター・ピロリ感染、遺伝子異常，感染後ディスペプシア，幼少時・思春期環境，食事因子，生活習慣などがさまざまな因子が病因として挙げられているが、実際にはこれら多くの因子が複雑に絡み合い、互いに修飾し合って上部消化管の生理機能異常を発現したり強めたりしており、これが症状発現に寄与していると考えられている。
教育講演２
大腸：炎症性腸疾患─最近の進歩─
渡辺守(東京医歯大・消化器内科)
炎症性腸疾患は日本では比較的稀な疾患と考えられ、厚生労働省難治性疾患になっているが、近年、患者数は増加の一途をたどり、2008年度特定疾患医療受給者証交付件数で、潰瘍性大腸炎121,319名、クローン病32,187名と、合わせて約15万人を越えた。過去20年間ほとんど変わっていなかった炎症性腸疾患に対する内科的治療の考え方が、この5年間で劇的に変化してきている。その変化をもたらしたのは、炎症性腸疾患の病態解明が直接的に治療に結びついた結果として開発された、初めての生物学的製剤「抗TNF-α抗体」である。クローン病に対する抗TNF-α抗体の治療効果は予想を大きく上回る驚くべきものであり、全世界で汎用されるに至っている。抗TNF-α抗体がクローン病治療に与えたインパクトは単にその治療効果に止まらなかった。多くのインパクトを与えたが、最も重要なものは、「粘膜治癒」効果、即ち潰瘍を治す事が病気の再燃を防ぐ上で大切だという考え方の導入であった。クローン病の治療はこれまでは症状を改善すれば良いという臨床的効果のみを考えていた。抗TNF-α抗体療法はこの考え方を大きく変え、クローン病の再発予防には内視鏡的にも良くする事「粘膜治癒」が必要であるという考え方が出てきたのである。これは治療に対する劇的な考え方の変化であり、初めて、クローン病のnatural historyが変えられ、早く強力に治療すれば完全治癒させる可能性があるのでは、という考え方に繋がっている。新しい治療概念の変化をもたらした抗TNF-α抗体療法は、日本においても新しいステージを迎えている事は間違いがない。抗TNF-α抗体療法において、結論は出ていないが今、考えるべき問題点、どんな患者に使うか、どれを選ぶか、いつ開始するか、免疫調節薬との併用はどうするか、効果がなくなったらどうするか、長期投与は安全なのか、これまで治療の第一選択であった栄養療法とどう棲み分けるか等を考えてみたい。一方、潰瘍性大腸炎に対しては20年前からの治療が依然として主体であるが、既存の薬物治療に対する考え方/使用法などが大きく変わり、治療成績は飛躍的に向上している。特に病態の解明により、免疫抑制から免疫調節へと考え方が変わったAZA/6-MPの高い有効性が示されてきた。更に薬物治療の副作用などの問題から、non-pharmacological therapyが俄に見直され、日本オリジナルの血球成分除去療法が海外に発信されようとしている。潰瘍性大腸炎においても局所における免疫担当細胞の異常、サイトカインや接着分子異常が明らかとなったことから、種々の抗サイトカイン療法などが欧米で臨床応用されようとしている。最近、潰瘍性大腸炎の寛解導入治療に日本オリジナルの免疫調節薬タクロリムス、抗TNF-α抗体が臨床の現場に登場し、クローン病で起こった治療に対する考え方の変化、即ち、症状の改善のみではなく「粘膜治癒」を治療目標にする考え方が潰瘍性大腸炎にも適用されようとしている。炎症性腸疾患に対しては生物学的製剤を主体とする免疫異常を制御する数々の臨床試験が現在、凄まじい勢いで進められている。しかもその多くが日本も加わった国際共同治験になっており、今後の炎症性腸疾患治療はいわゆる｢Drug Lag｣がなくなるという画期的な段階に入っている。このような内科的薬物療法の進歩を考えると、炎症性腸疾患は将来、完全治癒が期待できる可能性がある疾患である事を理解して戴きたい。
教育講演３
がん薬物療法:分子標的治療薬
大津敦(国立がん研究センタ一東病院・臨床開発センター)
消化器がんの薬物療法は大きく変貌しつつあるが、その主役は近年多数開発されている分子標的治療薬である。がんに伴う分子異常を標的としてよりがん特異的に作用する薬剤として開発が行われ、抗体薬とレセブターチロシンキナーゼ阻害などの小分子化合物の２つに大別される。がんの増殖因子やその受容体とシグナル伝達、血管新生阻害などがんの間質に作用する薬剤も多数開発され、ほとんどの消化器がんで日常診療に導入されている。GISTのようにc-KIT遺伝子のone-hit mutationのみで発生する腫瘍に対しては、c-KITチロシンキナーゼ阻害剤であるイマチニブが著効を示すように、原因となる遺伝子異常が単純であるほど(driver geneとも呼ばれる)その効果が高い。一方で、血管新生阻害剤 (ベバシズマブなど)のように主として間質に作用する薬剤は特異性が低く効果も限定的で、適切なバイオマーカーも見つかっていない。１) EGFR (HER 1 )阻害剤 EGFRに対する抗体薬としてセキシマブ、パニツムマブが大腸癌に対して臨床導入されている。大腸癌においてはKRAS遺伝子変異なし(野生型)の症例に対して効果が期待され、切除不能進行例では主として二次・三次治療として単剤あるいはイリノテカンとの併用で用いられるが、KRAS野生型で、かつ肝転移限局例など奏効後に手術が期待される症例ではFOLFOXなどとの併用も行われる。ざ創様発疹や爪囲炎など皮膚障害が主な毒性であるが、抗生剤や軟膏の適切な使用で軽減が図れる。胃癌においても現在EGFR抗体薬の臨床試験が進行中である。２)HER２阻害剤HER２は胃癌全体の約15％程度の症例で陽性である。大多数は分化型腺がん症例で、診断は免疫染色(IHC) および、FISHで行われ、IHC3+あるいはIHC2+/FISH+が抗HER2抗体トラスツズマブの治療適応となり、IHCの発現強度と治療効果に相関がみられる。切除不能進行再発例では、初回治療例ではカベシタビン(S-1) +シスプラチンとの併用で行われる。副作用は軽微であるが、心毒性がまれにあるため、定期的な心機能評価を行う必要がある。トラスツズマブ以外にも、ラパチニブ、pertuzumab、TDM-1などの新規薬剤も臨床試験で評価中である。３) 血管新生阻害剤 抗VEGF抗体であるベバシズマブは大腸癌で単剤での効果はないもののFOLFOXなどとの併用効果が示され、切除不能進行例で初回治療から使用される。副作用は概ね軽微であるが、まれに腸管穿孔、血栓など重篤な副作用があり注意を要する。血清VEGF-Aなど治療効果予測因子の検討がなされているが確立していない。VEGFR、PDGFR、c-KITなどとのマルチキナーゼ阻害剤であるスニチニブはGISTのイマチニブ抵抗例に対する二次治療として標準化し、ソラフェニブは進行肝癌で標準治療となっている。さらに同様の薬剤であるregorafenibが大腸癌およびGISTにおいて比較試験で有効性が証明され、現在承認申請中である。これらのマルチキナーゼ阻害剤の副作用は多彩であり、倦怠感、手足皮膚障害、高血圧、甲状腺機能低下などの管理を要する。他にも膨大ながん分子標的治療薬が開発段階にある。すでにポストゲノム時代に入り、フルゲノムシークエンスが安価に解析される時代となっている。例えば、HER2陽性は乳癌・胃癌のみならず、食道や大腸癌でもまれながら存在し、トラスツズマブなどの抗HER2療法の効果が期待されるなど、疾患ベースから標的ベースへと治療が変化しつつある。本講演では、消化器癌に対する分子標的治療薬を最新の知見を交えながら概説する。
教育講演４
食道：臨床応用のための食道発癌および癌進展機構解明へのアプローチ
三森功士(九州大病院別府病院・外科)
食道癌の治療成績を向上させ致死率を逓減させるためには、発癌あるいは予後増悪のハイリスク者を正確に囲い込み、早期発見・早期診断・治療をすることが重要である。このためには食道発癌および癌進展機構を分子レベルで正しく理解することが重要であるが、今日までの論文報告は散発的なものが多くpublic databaseにも登録された情報はほとんどない。今回はこれまでの報告をまとめると同時に、われわれのグループによる多施設共同研究の成果について発表する。1)食道扁平上皮癌におけるこれまでのおもな報告(１)癌遺伝子の増幅;c-MYC， HER-1， CYCLIN D， INT 2はゲノムレベルの増幅を伴い、発現上昇を認めている。(2)癌抑制遺伝子の突然変異:p53の変異は約50%でありexon5-8に集中。pRBは約40%に変異を認め、exon17に集中。APCあるいはMCCの欠失変異も約10%と報告されている。(3)アリル欠失:3p14/FHIT (22%)、5q31.1/IRF (57%)、9p21/p16 (50%)、17q25/不明(71%) などが報告されている。(4)メチル化遺伝子:p16/CDKN2 (62%) 、CDH 1 (45%) 、FHIT (45%)、SST (54%) 、RASSF 1A (50%)などが報告されている。以上、これまでの報告から食道発癌過程を推察すると、a) 発癌刺激に暴露された健常細胞が、b) 遺伝子(特にCYCLIN D) 増幅と過剰発現をきたし腫傷を形成。さらにc) 癌抑制遺伝子の変異や欠失、あるいはエピゲノム変異により癌化すると考えられている。2)新しいアプローチによる食道(発癌・癌進展)機構の解析：一般に癌は遺伝的要因(遺伝子多型)を背景に環境要因に暴露された粘膜上皮局所においてゲノムレベルおよびエピゲノムレベルの変異が原因で発症すると考えられることから、われわれは統合的・包括的に解析を行った。(1)ゲノムワイド関連遺伝子多型による発癌ハイリスク者の同定.われわれは食道痛患者1071名、また2762名のコントロールからの網羅的遺伝子多型解析、生活習慣アンケート解析を行った。その結果4q23と12q24．1l-13の2カ所が患者およびコントロールで著しい差を認めた。同部位にはADH1 B， ALDH 2遺伝子が含まれていた。また、飲酒と喫煙は危険因子であり。4因子を統合解析すると、危険因子が１個以下の場合と全て有する場合では危険度が360倍上昇した。血液検査とアンケートでスクリーニングすべき患者の選定が可能になった。(2)食道癌予後予測因子となる遺伝子およびゲノムDNA 領域の同定:予後予測因子を求める上でDNA変異とともに発現変異をきたす領域・遺伝子の検出は、安定した結果が期待され臨床的にも有用である。われわれは75例の食道癌原発巣よりLMDにて癌細胞を採取しaCGHおよびマイクロアレイを実施した。ゲノム変異(増幅・欠失)と有意に相関する発現(増加・減少)を示し独立予後予測因子となる遺伝子群を同定した。(3)真の食道発癌を規定する「ドライバー変異」の同定：われわれは食道扁平上皮癌11例の次世代シークエンサーによる食道癌細胞の全エキソン領域に存在する遺伝子変異の解析を行っている。平均154.5個/症例の遺伝子変異を同定したが、cDNAマイクロアレイおよびaCGHの結果を統合しドライバー変異を伴う遺伝子を探索している。また、同法を用いて17q25の家族性食道癌において高頻度にアリル変異を認める領域より、癌特異的な突然遺伝子を同定した。以上のアプローチは食道癌の診断、治療、あるいは発癌予防に有用な成果をもたらすと考えており、鋭意、進行中である。
教育講演５
胆膵:内視鏡的治療
藤田直孝(仙台市医療センター仙台オープン病院・消化器内科)
胆膵内視鏡治療は、外科手術と比較しより低侵襲性で、適切な症例の選択で術後のQOLも含め同等もしくはそれ以上の効果が期待できる。近年では、従来のERCP関連手技に加え、EUSを用いたさまざまな治療手技が開発、報告されている。本稿ではこの領域における最近の話題を紹介する。1.ERCP関連手技1. Large balloonを用いた乳頭拡張術(EPLBD) 巨大胆管結石の治療法として、近年報告が増加している。従来の内視鏡的十二指腸乳頭バルーン拡張術(EPBD) は8mm径までの拡張バルーンを用いて乳頭の拡張を行ない結石を摘出していたが、本法では12-20mm径の大型の拡張用バルーンカテーテルを用いて乳頭を拡張する。これにより、巨大結石でも容易に結石の摘出が可能になる。内視鏡的乳頭括約筋切開術(EST)と組み合わせて行なうとする報告が多いが、直接EPLBDを行なうとする報告もみられる。偶発症として、膵炎、出血、十二指腸穿孔、胆管穿孔などがある。膵炎はEPBDよりも少ないとされ、結石摘出の際の乳頭への負荷が少ないことがその理由として考えられている。2. Direct cholangioscopyを用いた治療 細径の内視鏡の開発、新しいシステムの胆道鏡の開発により、胆管内視鏡下の治療に関して展開がみられる。前者では経鼻内視鏡に用いられるような5mm程度の細径内視鏡をEST後の乳頭から直接胆道内に挿入し、結石の破砕、摘出を行なう。後者はカテーテル式内視鏡の構造で、10Fの外径で光学ファイバー用チャンネル、処置具用チャンネル(l.2mm径)、2つの灌流用チャンネルを備えており、乳頭から挿入し処置を行なう。single useで高価なのが難点である。3． 経乳頭的胆嚢ドレナージ術 抗血栓薬服用患者の増加もあって、経乳頭的胆嚢ドレナージ術が急性胆嚢炎の治療法として注目されてきている。ERCPの要領で胆管カニュレーションを行ない、胆嚢管を探りガイドワイヤー誘導下に経鼻ドレナージカテーテルを留置する。Intention-to-treatでの解析でも80%を超える成功率が報告されている。本手技に特異的な偶発症として胆嚢管穿孔がある。II.EUS関連手技1. EUSガイド下胆道ドレナージ術 EUSガイド下に肝内もしくは肝外胆管を穿し、穿刺ルートにまたは穿刺ルートを利用してステントを留置する方法である。経乳頭的アプローチ困難例を対象に施行されている。消化管胆道吻合術、順行性埋め込み術、Rendezvous法が可能である。十二指腸狭窄にも影響されず施行可能である。技術的にも成熟してきており、専用の処置具の開発に伴い広く普及することは疑問の余地がない。2. EUSガイド下膵仮性嚢胞ドレナージ術、necrosectomyEUSガイド下膵仮性嚢胞ドレナージ術自体の歴史は古い。近年のトピックはドレナージのみでは治癒困難な例に対するnecrosectomyである。いわゆるNOTES (normal orifice translumenal endoscopic surgery) に分類される手技で、消化管に造設した痩孔を介し消化管外の嚢胞内の壊死組織を摘出、洗浄し、患者を感染から離脱させる。3. EUSガイド下局注療法 EUSガイド下に薬液を局注することにより、治療効果を得ることができる。膵癌患者の腹背部痛に対する腹腔神経叢破壊術が実用レベルに達している。EUSガイド下にエタノールを腹腔神経叢、神経節に注入することにより、症状を緩和することが可能である。胆膵の内視鏡的治療は、内視鏡、処置具の開発により現在も手技の改良、新手技の創出が活発に進められている。今後もさらなる展開が期待される。
教育講演６
肝臓：C型肝炎
竹原徹郎(大阪大大学院・消化器内科学)
C型肝炎の抗ウイルス治療は1992年のインターフェロン(IFN) 治療にはじまり、2004年にペグインターフェロン(PEG-IFN) /リバビリン(RBV) 併用治療が標準治療として導入されるに至り格段の進歩を遂げた。2011年よりはじめてのHCV特異的抗ウイルス剤(DAA製剤:Direct-ActingAntivirals) であるテラプレビル(TVR) が臨床の場に登場した。国内の臨床開発第3相試験では、日本人の１型高ウイルス量初回治療例を対象に、TVR12週投与+PEG-IFN/RBV24週投与群とPEG-IFN/RBV 48週投与群の2群の無作為化比較試験が行われ、最終的なウイルス排除(SVR)率は試験群73%、対照群49%であり、より短い治療期間で、より高いSVR率を達成し、今回の承認に繋がった。一方、前治療歴(PEG-IFN/RBVが中心であるが、IFN/RBVあるいはIFNも含まれている)のある患者に対しても試験群の投与が行われており、前治療再燃例に対するSVR率は88%と極めて良好であったが、前治療無効例に対するそれは34%にとどまることが示された。前治療無効例では治療中あるいは治療終了後に高率にTVR耐性ウイルスが出現しており、本治療の適応を考える上で十分な注意が必要であることを示している。また、TVR/PEG-IFN/RBV治療はPEG-IFN/RBV 治療に伴う副作用とともに、皮疹や貧血などの副作用がより重症化することがある。そのために、本治療にあたっては、肝臓専門医と皮膚科専門医が密接に連携して診療にあたることが求められている。市販後ではこれらの副作用に加えて、嘔吐などの消化器症状、腎機能障害、高尿酸血症なども出現することが明らかになっている。PEG-IFN/RBVをプラットフォームとしてDAA製剤を加える治療については、TVR以外の新たな薬剤を用いて多くの臨床開発が行われている。NS3/4Aプロテアーゼ阻害剤については、より少ない副作用で、より高い治療効果を求めてTMC435、MK-7009などの第2世代のプロテアーゼ阻害剤あるいはポリメラーゼ阻害剤の開発試験が行われている。また、まったく別個の作用機序をもつNS5A阻害剤の開発も行われており、米国ではプロテアーゼ阻害剤を含めた4剤治療の開発も推進されている。しかし、このような治療法の開発はいずれもPEG-IFN/RBVを使用することから、PEG-IFN/RBV非適応例には使用できない。また、PEG-IFN/RBV無効例に対しては、治療効果が限定的になる可能性がある。このような背景から、HIVに対するカクテル治療のように、複数のDAA製剤を使用するIFNフリーの治療法の開発が望まれている。実際、プロテアーゼ阻害剤とNS5A阻害剤の経口2剤の服用が日本の1b型患者には有効であること、ポリメラーゼ阻害剤とRBVの服用が2型患者に有効であることが示されており、今後の臨床開発に期待が持たれている。
LS４２ランチョンセミナー｢今、経鼻内視鏡に求めるもの－胃のABC検診に向けて－｣
（885KB）（司会：溝上裕士 筑波大・光学医療診療部・演者：原田直彦 国立九州医療センター・消化器内科・演者：原太郎
千葉県がんセンター・内視鏡科・特別発言：三木一正 日本胃がん予知・診断・治療研究機構）は、消化器内視鏡のオリンパスメディカルシステムズ(株)（外部リンク）さんのライバルである富士フィルムメディカル(株)（外部リンク）さんがスポンサーだ。富士フィルムメディカル(株)さんの最新機種 EG-580NW （外部リンク）の画像の良さを、オリンパスメディカルシステムズ(株)さんのフルモデルチェンジ前の機種 GIF H260Z の画像と並べて供覧していた。｢フジの最新経鼻内視鏡画像は、オリンパスの経口拡大内視鏡画像に、勝るとも劣らない｣とアピールしていた。ただし、講演者の施設には、富士フィルムメディカル(株)さんの研究開発陣の技術社員さん４名が常時のように張り付き、最良のセッティングを出してくれている様子が、パワーポイントから見て取れた。比較供覧されているオリンパスさんの GIF H260Z の画像は、当院でベストセッティングを出している GIF H260Z の画像よりも数段落ちる画像である。こんなものをプロジェクターの同一画面で、オリンパスメディカルシステムズ(株)さんに黙って比較供覧するのは、いかがなものか。昔、東芝さんが内視鏡分野に参入し、微量の水漏れによりレンズ後面が曇って画像が劣化していき、クレームの対象になった歴史がある。これに懲りたか、東芝さんは提携して東芝フジノンとなり、そのうちに東芝さんの内視鏡部門を富士フィルムが引き取って、富士フィルムブランドの内視鏡となった経緯がある。でもオリンパスさんのシェアの足下にもおよばなく、巻き返そうと「経鼻内視鏡」の発想で打って出たのが約十年前であったか。あせって経鼻内視鏡の商品完成型の前段階のものを売り出したようだ。なので、初期のものは、消化器内視鏡学会のデモ展示品で私が見た限り、細いは細いが、硬性部が硬くて、しなやかさがなく、画素数が少なく荒い画面で、光量不足で暗い画面で、アングルも気管支鏡のように１方向しかなく、チャンネルも細く、操作性がわるかった。この経鼻内視鏡の出現にびっくりしたのか、２年後にはオリンパスメディカルシステムズ(株)さんが、オリンパス初の「経鼻内視鏡」を出してきた。同時期に富士フィルムメディカル(株)さんが、改良した新製品を出したが、オリンパスメディカルシステムズ(株)さんは、それを上回るスペックで゛、先ほどの富士フィルムメディカル(株)の欠点を全て解決した２ランク上のものを、初の「経鼻内視鏡」として出してきた。オリンパスメディカルシステムズ(株)さんの技術商品力は恐るべしであった。「フジフィルムさんは営業の発想は良いのだが、技術商品力がいまひとつなんだなあ・・・・」とは、私の個人的な感想です。ランチョンセミナーの弁当は、特に塩辛い、神戸は｢お弁当の株式会社『淡路屋』｣（外部リンク）の特製｢JDDW ２０１２ 弁当｣であった。塩味強い炊き込み彩り御飯を中心に、塩辛いおかずや甘すぎる煮クルミなど、統一感がなく、抗菌（除菌ではないのが残念）フィルムを食材直上に二重に被せてある、食中毒徹底予防弁当である。消化器病学会に仕出しした弁当で食中毒が発生したら、社運にもかかわることなのであろう。とても変わったオイシイ弁当を頂きました。（後日10/14に、奥さんが知らずに新神戸駅で買った弁当が、淡路屋の｢たこ飯どん駅弁｣であった。これも何故か塩辛い弁当であった）。
ランチョンセミナーが終わった午後は、奥さんと神戸観光デート。三宮駅で落ち合い、奥さんの提案（前の神戸でのJDDWでは、帰仙日に神戸市立博物館（外部リンク）とウロコの家で有名な神戸北野異人館街（外部リンク）へ行った。）で摩耶山（外部リンク）へ向かう。市バス１８番系統でケーブルカー駅前で下車、摩耶ケーブルカーと摩耶ロープウェイ（外部リンク）で摩耶山の展望台へ行く。風が、とても寒い。展望台は夜になると１０００万ドルの夜景（外部リンク）だとのこと。神戸につづいて六甲山系から東に遠く大阪が見え、神戸の町並みの南方の海側には、埋め立ての六甲アイランド・ポートアイランド・神戸空港が見える。私も奥さんも、航空機の離着陸が大好きなので２０分間観察していたら、離陸一便・着陸一便を観察できた。寒いので摩耶山の展望台では少しだけいて、４０分後には、逆方向に戻る。また市バス１８番系統で三宮駅に戻り、そこからホテルのシャトルバスでパールシティーホテルに帰る。
私は朝食・昼食を摂っていたので、腹一杯だったが、奥さんの夕食に付き合い、カツカレーと奥さんと分けたシーフードサラダを頂いた。生ビールも。
話は変わるが、当院の患者さま
（外部リンク・556KB）も参加する、第２５回全国健康福祉祭｢ねんりんピック宮城・仙台２０１２/伊達の地に 実れ!ねんりん いきいきと｣（125KB）が、本日１３日（土）～１６日（火）の予定で始まった。（12/10/14日曜分）
今日は白石市に帰る日だ。・・・・・・・・・
（12/10/15月曜分）
夜は、奥さん看護スタッフと一緒に、【白石市医師会学術講演会】兼【白石市市民公開講座
】（162KB）に出席し受講した。午後6時30分～７時３０分（開場：午後６時００分）白石市・しんきんホール。司会は大泉記念病院 副院長の佐藤和彦先生で、演者の東北大学加齢医学研究所 抗感染症薬開発研究部門（外部リンク） 教授 渡辺彰先生（171KB）（外部リンク）が、 特別講演：『インフルエンザにならないために、重症にならないために』を講演された。日本医師会生涯教育講座でもあり、CCは、（CC：5医師-患者関係とコミュニケーション、28発熱、46咳・痰）で、白石市医師会/白石市/第一三共株式会社の共催であった。定員２００名の市民公開講座でもあるので、聴講者が集まらないと盛り上がらないので、当塚本内科消化器科からは、奥さんとスタッフたちに動員をかけた。午後５時４０分を診療申し込みの締め切りとした私は、奥さんとは早めに終えて、６時３５分頃に着いて間に合ったが、看護スタッフ４名は終了仕事があるため、午後７時過ぎに到着した。事務スタッフは仕事がたまっていて終わったのは７時４５分頃で当然間に合わず、出席あたわず。講演の内容は、まとめると、｢インフルエンザにならないために、重症にならないために｣は、①年齢に関わらず毎年インフルエンザワクチンを受ける。６５歳以上の方・６０歳以上６５歳未満の方で基礎疾患（糖尿病、心臓、腎臓、呼吸器の機能、ヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活が極度に制限される程度の障がいがある方）がある方は、５年に１回２３価肺炎球菌ワクチンを受ける。（なお、肺炎球菌ワクチンの再接種については、接種部位が腫れるなどの副反応が強くでることから、前回接種から５年間以上の十分な間隔をあける必要があります。）②日ごろの心がけとしては、 ・帰宅後の手洗い・うがい（水で充分）の励行 ・せきエチケット（せきやくしゃみが出るときは、マスクを着用するか、ティッシュなどで口や鼻を押さえる。） ・流行期の人混み回避 ・バランスの良い食事と十分な睡眠で十分な休養をとる。マスクは人にうつさないためで、予防には殆ど無効とのこと。でした。
一寝してから、10/16午前２時４５分～３時１０分まで、宮城県仙南保健所企画総務斑に提出する｢医療機能情報提供制度調査書類｣正式には｢宮城県医療機能情報提供制度 登録内容確認票｣に記入するお仕事。簡単に言うと、宮城県医療整備課ホームページの｢みやぎのお医者さんガイド｣
（262KB）（外部リンク）への、情報提供である。毎年１０月現在の状況を提供して、半年おくれて更新される。今年の情報変更点は、（東日本大震災の地震による駐車場倒壊・家屋損傷を、自費２０００万円かけて復旧→復興したため）駐車場が広がって、収容台数が１６台から２３台に増えたことと、駐車場が広がり忙しくなったため常勤看護師さんが３名から４名に増えたことぐらいか。（12/10/18木曜分）
夜は、木曜会（白石市 割烹 大上：１０月当番幹事はさたけ整形外科院長の佐竹成夫 先生）に出席。亭主のお薦めは、塩竃漁港水揚げの｢三陸塩竈ひがしもの｣（外部リンク）のメバチマグロ（外部リンク）の大トロの刺身であった。油が乗って良い香り。いつもの如く、８時３０分頃の｢温麺｣（本日は暖かいうーめん）で中締めとなるが、本物の舞茸の香りがよろしかった。木曜会忘年会は、夫婦での集まりとなっている。今年の木曜会忘年会はやまきクリニックの八巻重雄先生夫妻が当番幹事で、１２月１日（土）に仙台のメトロポリタンホテルで催されるそうだ。余興の演し物は、女性のジャズバンドとのこと。八巻先生も、お得意のテナーサックスを二三曲披露するらしい。
（12/10/22月曜分）
当院三代目の新しい東芝製レセコン（レセプトコンピューター）TOSMEC TRINITY（外部リンク）が、診療前の７時半前頃に納入された。レセコンといっても、OSはWindows７で、前機種TOSMEC MEPIOがWindowsXP、開業（１９９６年）当初の前前機種TOSMEC GXはWindows９５であった。東芝さんから２人の技術の人が来てくれて、セッティング。うち一人のはたさんには、終業時まで白衣姿で待機して、医療事務スタッフにコーチングしていただいた。昼休み、はたさんには、白石名物の鰻の都屋から、出前の特上鰻重を取ってごちそうする。私もご相伴にあずかる。
（12/10/24水曜分）
午後の受付を１６時００分までにして、１８：２０から仙台市のホテルメトロポリタン仙台で開催される【第44回仙南尚仁会】に参加してきた。 参考：第44回仙南尚仁会
（36KB）。懇親会の福の席は、右は金上病院の安藤正夫先生、左はみやぎ県南中核病院消化器内科の大沼勝先生・三浦雅人先生・梅村賢先生・阿曽沼祥先生だった。消化器病センター長の三浦雅人先生は、毎晩ワイン一本を空けるそうだ。ただし、昼抜きの一日二食だそうだ。東北大学関係では、こないだのJDDWに、２３題の演題を出していた。JDDWの抄録集を｢東北大学｣で検索すると、２７件のヒットがあった。
（郵送された記念写真 177mm×126mm）
（12/10/25木曜分）
午後８時過ぎに白石市で震度３の久し振りの余震があった。発泡酒を飲んでいたが、下の診療ルームの様子を見に行ったら何も変化はなかった。だが通常と異なって自動血球計数ＣＲＰ測定装置=FL-278CRPが準備中で稼働していたのを見つけた。これはおかしいので、奥さんが葵さんに電話したら、葵さんがわざわざ見に来てくれた。どうも診療終了時に●木さんが洗浄をかけた際に電源スイッチ切り忘れたようだ。診療が物凄く忙しいので、たまにはこういうこともあるだろう。葵さんがスイッチを切ってくれたと奥さんが言っていた。葵さんは一見チャラチャラしているようで、実はとても責任感が強いのだ。酔っぱらっていた私は、翌朝にお礼を述べた。
（12/10/26金曜分）
Windows８が発売された。XPから７への過渡期に出たVistaとは結局なんだったんだろう。
（12/10/28日曜分）
奥さんは私の妹と一緒に、音楽会のため大津に旅行中。仙台女子駅伝が終わった頃に、私は息子のGOLF GLIに乗せてもらって仙台泉BMWに行き、車検が終わったMロードスターを引き取りに行く。あいにくの雨が強いが、エシュロンコーティングをかけかえたためか、水滴がコロコロと落ちて、艶やかである。
（12/10/31水曜分）
午前を休診として、呼ばれた白石市役所４階大会議室に平服で行ってきた。本日まで伏せていたが、白石市表彰条例施行規定（外部リンク）=白石市表彰条例SAVE
（60.7KB）+施行規定SAVE（75KB）に基づく平成２４年度各種功労者表彰式（2.43MB）に招かれたのだ。教育文化功労者だそうである。平成８年に開業してから、白石市立越河小学校の学校医を、約１５年間大過なく務めさせてもらったからであろう。同じ時期に開業した、泌尿器科の引地功侃（よしなお）先生・耳鼻咽喉科の大沼秀行先生も学校医関係で表彰式に招かれていたが、お忙しいのか出席されなかった。学校医３名が全て欠席したら、失礼であったところだ。私が一人でもホイホイ出席して良かった。白石市教育長も、ほっとされていたようだ。個人の功労者の住所は、私（仙台市）を除いて、みなさん白石市だった。住民税を払っていない仙台市の住民が、白石市の税金で祝って貰って、面映ゆかった。額縁入り表彰状・ガラス製記念品の値段も、１万以上かかっているだろう。式が終わって写真撮影となり、たまたま、こないだ三選された風間康静白石市長（外部リンク）=SAVE
（190KB）の右横に座らして貰った。｢広報しろいし｣に掲載されるらしい。
（2.43MB）
（12/11/2に仙台の自宅に郵送された記念写真 178mm×126mm）