院長周辺雑記（６４：２０１２年３月分）

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（12/3/5月曜分）
午前の診療中に、内科校医をしている白石市立越河小学校の養護教諭の先生から電話が入った。インフルエンザに罹患する児童が低学年で増えてきているとのこと。すぐにインフルエンザ罹患関係のデータがFAXされてきた。そのデータを基に養護教諭の先生と電話協議。越河小学校では、先週金曜から新たにインフルエンザに罹患し欠席する児童が一年生のクラスで急増（４人）してきたとのこと。他の学年のクラスでは、インフルエンザで欠席している児童は１人位とのこと。感染拡大予防の手順では、一年生のクラスの学級閉鎖期間・マスク着用し手洗いの励行・寒い時期だから暖房を強めての室内換気の励行・罹患後平熱２日間経過しても出席可とせず、罹患後５日間は出席停止とすることなどにつき話し合った。越河地区（旧越河村）は白石市中心部より車で１５分位しか離れていないのに、インフルエンザの流行は２週間ぐらい遅れる（人間の流動行動により）ものだと実感した。
たしか去年の震災直後には、JR新幹線・JR在来線・長距離バス・フェリー・航空機など大量輸送の手段が停止し、白石市のインフルエンザの流行はなかった。（津波被害の沿岸部では、避難所での大量集団生活と、避難所に遠所から大人数の医療救護やボランティアや自衛隊隊員が集まったために、インフルエンザの大量流行を招いた。）
以下は私の個人的感想です。
本当の致し性が高い新型インフルエンザ（人から人に感染する鳥フル）が、世界のどこかで流行り始めたら、パンデミックワクチンが全国民の７０％に接種し終わる前に、日本は３ヶ月間は全空港を閉鎖し、国内の公共交通機関の運行を３ヶ月間は停止し、食べ物など最小限の物流とし、３ヶ月間の全国民の自宅待機を実施したら、経済は大打撃となるだろうが、日本国内では鳥フルの流行は起こらないであろうし、日本の人口は保たれる。他の先進国・いわゆる新興国・発展途上国の人口すなわち全世界の人口は減るであろう。長期的に見れば、日本が経済的にゆるやかに劇的に発展できる大チャンスとなるであろう。



（12/3/6火曜分）
午前の診療が終わり、昼休みになったところで面会希望があった。当院の消化器内科の消化器内視鏡システムは、技術上の観点からオリンパスメディカルシステムズ株式会社の製品で揃えている。面会希望者は、オリンパスのライバル（デジカメでもライバル）企業である富士フイルムメディカル株式会社東北地区営業本部内視鏡システムセンターの大●哲●さんである。当院のHPを見て、当院がオリンパス派であることを調べた上での、飛び込み営業である。幾多のカタログパンフレット・タブレットで実際の検査の動画（特にFICE）を見せて、「最近はフジも、こんなに良くなりました=オリンパスに近づいてきました」とのアピールである。当院では画質上無視している経鼻内視鏡（オリンパスでも経鼻内視鏡を製品化しているが）についても、「経鼻内視鏡の新製品は、こんなに画質や操作性が良くなりました」との力説有り。でも先端部外径が、初期型の５mm位から６．５mmに太くなってるではないですか。鼻腔などの狭いところを通る苦痛は外径の４乗に比例するのである。６．５/５．０=１．３の４乗は約２．９、すなわち約３倍の苦痛となる。やはり、それなりに画質・操作性を向上すると、太くならざるを得ないとのことだろう。この太経化は、「胃カメラが楽になった」というメリットを謳う経鼻内視鏡では３倍の苦痛は論理矛盾であろう。私は、経鼻内視鏡は、多少の画質・操作性の低さに目をつぶっても、バリウム造影透視撮影検査の診断能に比べても優位なので、スクリーニングにこそ道があると考えている。ちなみにFICE（学会の論文数では、殆どがNBIについてで、FICEについては２〜３％位しかない）での画像強調は、一見オリンパスのICPL血管を強調したNBI画像に似せた画像風に調節できるようだが、良く見るとデジタル構造強調かつ色彩強調の画面を、別の色で置き換えただけのように見えてしまう（個人の感想です）。これはブロードな波長感度を持つRGB・CCDで得られた情報をいかにデジタルプロセッサーで計算変換しても、元情報に含まれていない情報は抽出できないことを示している。オリンパスのNBIでは、ヘモグロビンの吸光特性を利用して、２波長の単色光を照射して、その吸光度を反射光で検出してデジタル計算してIPCL血管を描出するという、正統的な技術を採用しているのだ。下部消化管内視鏡の説明も受けたが、特許の関係でオリンパスの硬度可変の技術が使えないので、先端からテーパー状に硬度を設定してあるとのこと。私は、オリンパスの硬度可変の恩恵を切に感じている（個人の感想です）ので、逆にフジの技術程度には、びっくりしてしまった。だだ一つ、フジのダブルバルーン小腸内視鏡の技術には感心させられる。しかし、小腸内視鏡は病院レベルで使用する物なので、当院には関係有りません。小腸カプセル内視鏡も、当院には関係有りません。
さて、オリンパス派の当院に、フジの●塚●也さんが営業に来た真意が良く分からない。経営陣不振のオリンパスさんを、フジフィルムさんが吸収合併する予定なのだろうか（あくまで個人の感想です）。



（12/3/７水曜分）
産業医活動のため午後を休診として、新しいRFのNew NAOMI デジタルレントゲンシステム（DR）（外部リンク）と新しい（WindowsXP→Windows７版）レントゲン・消化器内視鏡画像ファイリングシステム一式（M-File）が搬入され設置された。

DRレントゲンシステムの設置には、初期設定条件出しのため、照射条件を変えながらセンサーに対しての頻回のエックス線照射が必要だが、当院で法的に唯一エックス線照射が可能なのは医師である私のみである。普段の産業医活動（安全衛生委員会出席や職場巡視）では、午後２時から午後４時過ぎまで企業に出張し、従って当院を留守にする。が、たまたま昨日トーカドエナジー白石工場さんの総務課から電話連絡があって、本日の安全衛生委員会・職場巡視は、急な会長・社長訪問のため、中止となったとのこと。私は院内に留まることができ、午後いっぱい頻回のエックス線照射が可能となり、初期設定条件出しが速やかに行えてラッキーであった。
といっても、昼１時から、RFさんから二人・ユニメディカルさんから三人こられて、納入終了は午後６時２０分と、長時間を要した。最後の方で、看護スタッフへの、撮影前入力業務のレクチャーもあったが、メモを取っても１回では覚えられないなどと、騒いでいた。私は新しいオモチャがきたようで、ハイになり好機嫌であった。医師の私への、（撮影後のDICOM画像データの編集やモニター上での画像の位置・拡大率・輝度・コントラスト・ガンマの変更法、構造強調の選択と設定法・心胸郭比の計測法など=これらが無線マウス一つで自由自在）のレクチャーも、スイスイと私の頭には入った。
営業運転初回の明日は、朝８時からRF・ユニメディカルさんから一人ずつ来てくれて、検査の際に白衣姿で横についてもらうこととなって、頼もしい。この夜、看護スタッフの心配性の一人は、気が揉めて、RFスタッフさん達の赤いジャンパー（法被がわりのもの）が並んで立っているいる夢（あく夢?）を見たそうだ。



（12/3/8木曜分）
本日朝より、新しいレントゲン・内視鏡画像システムが本格稼働した。DRになってから、通常レントゲンフィルム撮影の６マス（約半分の）低いレントゲン線量で、画像が得られるようになったため、放射線被曝の低減が期待できる。当院では患者さまに、今までは「レントゲン写真を撮影しましょう」と説明していたが、現像済みのレントゲン写真フィルムは存在しなくなったので、本日より「レントゲンを使って、画像モニターを見てみましょう」と説明することになった。日本人はF１事故より最近とみに放射線被曝に敏感となったため、若い方にはDRのメリットが強調できる。
しかし、無症状の肺がんを心配されるお年寄りが、胸部CT（造影剤有り）を希望されることが多く、病院の放射線科に紹介することになるが、検査結果で肺がんの所見が無ければ安心されて終わるが、造影有りCTでの被曝量の数十分の一しか被曝しない定期の胸部レントゲン写真は、レントゲン被曝が怖いので年に１回しか受けたくないとお年寄りに言われるのは、心外ではある。１回胸のCTを撮ると、１回に５０年分の胸部レントゲン写真を撮るのと同じ被曝量となるのですよと説明しても、なかなか理解されないことが多い。無知がいたす、このような偏見は、レントゲン被曝についていくら説明してもなかなか理解してもらえず、困ったものである。
「レントゲン写真は撮りませんから、レントゲンを使って、画像を液晶モニターで説明しましょう。」との説明は、幾分レントゲン被曝についての恐怖・偏見を軽減することにはなるであろう。
本日は初日なので、DRでの撮影は少なめから始めよう、ということは一切なく、通常どおりの検査態勢でDRをオーダーした。最初から看護スタッフが少しパニック状態に近くなり、エマージェンシーハイ状態にならないようでないと、積極的に自分から覚えて身に付かないからである。本日は２件の予定内視鏡検査に、飛び込みの内視鏡検査が１件入ったので、更に忙しくなり、終業時には看護スタッフはヘトヘトとなったようだ。でも、やってみれば何とかなる物だとの自信はスタッフに芽生えたようだ
私は子供が新しいオモチャを使いこなしたようで、満足して快感で終業とあいなった。終業後のプリン体カットの発泡酒が旨かった。



（12/3/9金曜分）
昨日の実戦慣熟訓練で慣れたのか、レントゲン撮影のオーダーを出しても、看護スタッフが患者情報登録・撮影条件の設定・DRセンサーの位置合わせまでやってくれて、あとは医師の私がレントゲン照射ボタンを押すだけとなり、以前のレントゲン写真撮影の時と同じく、私の診療時間がフルに生かせるようになった。
ただ始業時・終業時には、半切大のDRセンサーが高価（定価は２５０万）で８kgと重く、「万一取り落として壊したらいやだし、賠償も出来ません」との看護スタッフの要望を取り入れ、私が、夜間の地震被害を免れるためのセンサーの撮影台への脱着（これが割と簡単）を行っている。就業時間以外は、センサーは強固なレントゲン透視台を水平に寝かしたて、その下の床上に、座布団を敷いて置いている。
RFさんの話しでは、今までセンサーを取り落とされた医院さんはありませんよとのこと。また万一取り落として全損となっても、VIP保障（月額９千５百円位）に入っておけば、修理が終わるまで代替え機を貸してくれて、修理代は無料とのことで安心だ。



（12/3/11日曜分）
なんとなく、二三年おとなしかった上顎の歯根嚢胞が腫れてきた。ぱんぱんに腫れると、ウズラの玉子大となり、上顎から下方に突出し、内部の嚢胞液の圧力により、どんな鎮痛剤（がん性疼痛に使う麻薬性鎮痛剤は効くであろうが）でも効かない痛みとなる。唯一の緊急治療は、嚢胞液の穿刺吸引減圧である。これが成功すると、疼痛はウソのように０となる。手技は、21又は22ゲージの注射針の先端を、４mm位の位置で清潔下にペンチで直角に曲げ、１０mLのディスポシリンジ（注射器）に接続し、テーブルにフレキシブル光源を設置し口腔内を照明し、鏡で見ながら上顎の腫脹の頂上を確認して穿刺吸引する。もちろん注射針で穿刺するときは痛い。でも脳胞液がぱんぱんに貯留した時の最高の痛みに比較したら、1/5位のものである。シリンジには５mL位の空気を入れておき、その空気と入れ換えするようにして、嚢胞液を排液する要領だ。単に嚢胞液のみを排液するだけだと、嚢胞内が陰圧となり逆に疼痛の原因となる。嚢胞液を出来るだけ排液して、少し空気を嚢胞内に残しておくのがベストのようだ。嚢胞液の色は漿液性の時もあるが、ブドウ球菌感染したように黄色いクリーム色のことが多い。そのうち血液が混じて赤褐色となる。培養では陰性の時と、嫌気性菌が検出されることがある。細胞診は、勿論、今まで陰性である。



（12/3/12月曜分）
前日の穿刺吸引減圧にて凹んでいた歯根嚢胞が、午前の診療中に又徐々に腫れてきて疼痛が出現し、どんどんと増あくしていった。市販の鎮痛剤（商品名は、あえて伏せておく）が一番効果があるので（あくまで個人の感想です）、倍量を内服してみた。少しは効果があったが、どんどん腫れてきてどんどん痛くなってくるので、２時間後に又、倍量を内服。それでも、どんどん腫れて痛くなってくるので、又２時間後に倍量を内服。４時間で定められた一日量を消費するも、頭がフラフラして診療に差し支える。痛みも頂点に達してきたので、２階の院長室に１５分間あがって穿刺吸引減圧施行し、痛みは殆ど０となり、午前分の診療を再開。でも頭がクラクラして診療に差し支える。なんとか午前の部を終了し、午後の部は「都合にて休診」とした。申し訳ないが、クラクラ頭での診療は、判断が鈍りとても危険なので休診としたのだ。穿刺吸引減圧の効果が持続し、この日は痛みが、それ以降は出なくなったのは幸いであった。



（12/3/13火曜分）
上顎の歯根嚢胞の腫れは殆どなくなり、疼痛もなくなったので、診療を妨げることなく、仕事に没頭できて幸せ。どんどんはかどる。が、診療カレンダーで予告していたように、本日の午前の診療は１１時００分で終了、午後は休診である。１１時９分には白石市の診療所をマツダ・ボンゴブローニィで出ることができて、仙台市の自宅に車を置いて、タクシーで仙台厚生病院には午後１２時２０分には着いた。９階の循環器内科病棟の９３０５ベットには、前日の月曜日午後から待機入院していた奥さんが術前準備で横になっていた。すでに長男・次男・三男は来ていた。妹もタイミング良く来てくれた。PSVTに対する待機的カテーテルアブレーション手術を、第一人者の大友潔先生に受けるためだ。この手術で奥さんは、昭和６２年頃から時々出ていた、PSVTの頻脈性不整脈発作から９８％解放される予定だ。PSVT発作になると、発作が止まらない場合に時間が経つと、心不全となってしまうのだ。予防の内服をしていても発作は完全には予防できず、発作になってからの注射治療も年齢とともに無効となっていくので、今回がいろいろな意味からベストタイミングなのだ。仙台厚生病院の循環器内科に不整脈カテーテルアブレーション治療の第一人者である大友潔先生が２年前に着任して、不整脈カテーテルアブレーション治療ユニット部門を整備確立されていたのだ。勿論、仙台厚生病院の循環器内科への紹介状を書いたのは、私だ。午後１時の１０分前には、本日三番目のカテーテルアブレーション手術を受ける奥さんは、看護師さんに連れられて、点滴台を持って歩いて、一階のカテーテル治療室に下りていった。私たちは病室で待つこととなった。
約１時間４０分で治療は成功し、私たち家族（妹も）は１階のカテーテル治療操作室に呼ばれて、プロテクター姿の術者の大友潔先生から詳細な経過説明を受けた。「不整脈カテーテルアブレーション治療は順調に成功し、何の合併症を認めることなく終わった」とのこと。「手術は成功したので、頻脈発作からは一生解放されました」とのこと。大変有り難うございました。
奥さんは術後の合併症の有無（血気胸など）を見る胸部レントゲンを撮って貰ってから、ストレッチャーで９階の病室に戻ってきた。三男の表現によると「思いがけず冷たい池の水に落ちた犬が、やっと救出されて困惑して固まっているような表情」であった。あとで聞くと、右鎖骨下静脈と右大腿静脈に針でチクッと局所麻酔されてから、すぐカテーテルが刺入されたそうだ。私は（浸潤）局所麻酔した場合、麻酔が効いてくるまで処置は最低１〜２分間は待つようにしているのだが、半日で４件こなす先生達は、少しせっかちなようだ。でも奥さんは、そんなに痛くなかったとのこと。緊張していたのと、術中に責任部位を同定するため、頻脈発作（これは割と辛い）を誘発されたからであろう。カテーテル静脈穿刺部の圧迫止血のため、約４〜６時間の絶対安静が必要なので、夕食介護のため三男は残った。妹は現地解散し、私と次男は、長男の車で帰途についた。明日外来診療出番がある次男は仙台駅で降りて、新幹線で東京に戻った。長男と自宅に戻った私は、自宅より白石市の診療所に向けてマツダ・ボンゴブローニィで帰途につき、午後５時半過ぎには白石市に戻れた。
それにしても良かった一日だったという、私の感慨であった。

その夜は、1８時００分から白石市のパレスリゾート白石蔵王で開催される 【白石市医師会学術講演会】に出席する予定であったが、私は気疲れにて参加を見送った。1８時００分〜の情報提供： 「持続性選択H１受容体拮抗・アレルギー性疾患治療剤ザイザル錠5mg」グラクソ・スミスクライン株式会社、１８時３０分〜の特別講演= 座長：おおぬまクリニック院長大沼秀行先生、演題：『アレルギー性鼻炎の診断と治療』演者：山形大学医学部付属病院耳鼻咽喉科病院教授太田伸男先生、共催：白石市医師会/グラクソ・スミスクライン株式会社を聴講できずに残念ではあった。日本医師会生涯教育講座１．５単位（CC：37目の充血、39鼻漏・鼻閉、40鼻出血）を貰えなかったのは誠に残念であった。



（12/3/14水曜分）
朝の釣り銭だしの時に、奥さんが用意していた２月１４日のお返し（マカロンらしい）を、２階のスタッフ休憩室前の廊下に置いておいた。ぴったりスタッフ人数分が入っていた。２月１４日朝には、私一人でチョコ３箱も貰ったので、私は得をしたようだ。その後、スタッフが出勤してきて、一人一人よりお礼の言葉をかけられ、またまた得した気分であった。

現在私の足となっているマツダ・ボンゴブローニィにはナビが付いていないので、岩沼市の竹駒神社参集殿（外部リンク）に辿り着けず、残念ながら夜７時からの【第８回　県南肝疾患懇話会】には出席できなかった。

１９：００〜１９：１０ = 製品紹介：Ｃ型慢性肝炎治療薬「ペガシス/コペガス」中外製薬株式会社
１９：１０〜２０：２０ = 講演＋討議=司会：宮城社会保険病院院長　石井　元康　先生
演題（１）『肝疾患治療の現状』演者：宮城社会保険病院消化器科部長　木皿　典宏　先生
演題（２）『高齢者の肝疾患について』演者：みやぎ県南中核病院消化器病センター長　三浦　雅人　先生
討議：『県南エリアの肝疾患ウイルス治療の現状』
共催：県南肝疾患懇話会/中外製薬株式会社、当日参加費：医師１０００円、医師以外５００円



（12/3/16金曜分）
夕方、カフェ・ミルトンママ（外部リンク）から4/20〜21えずこホールで開催される「えずこミュージックフェスタ “ゆめさくら”」のポスターをいただいたので、待合室の目立つ所に貼った。

後日、ミルトンママのブログ（SAVE）に載せていただきました。以下一部引用させて頂きました。




（12/3/21水曜分）
以前より一部の看板広告を頼んでいる長田廣告（株）の●嶽●史さんが、更新注文していた看板が完成したと報告に来られた。全て前から立てていた看板広告の更新分だが、今回はシートで看板をリニューアル作成したのだ。今までの塗装で作成していた看板は、日光の直射で色があせてきていた。JR構内の看板は、医師の専門性の広告が許可されたため、今回は内容を更新したものとなった。

JR東北本線白石駅構内の看板




国道１１３号線　延命寺前の看板




県道白石丸森線　白石市城南の看板






（12/3/23金曜分）
診療が終わったら大雨だった。午後７時から１時間の予定で、白石市市役所４Fの大会議室を借りて、白石市医師会主催【社会保険診療報酬点数改定に伴う説明会】が、こまつ外科・内科クリニック院長の小松和久先生を講演者として開かれた。当院からは、私と奥さん・事務スタッフと４人で参加した。大会議室の９割以上占める大盛況であった。各医院の医療事務スタッフは殆ど出席していたようだ。２年毎の改訂時説明会のいつものごとく、受付の医師会事務長から各医療機関に一冊ずつ日本医師会発行の964頁３.４cm厚の分厚い白本（シロホン）=「改定診療報酬点数表参考資料（平成24年4月1日実施）」が配られた。それとは別に、日本医師会作成（３月５日付）の解説スライドPPを紙にプリントアウトして作成した約100頁の冊子が２部配られ、それを参照して、小松先生のPPスライドを使っての説明があった。今回の説明会では、特に無床診療所に影響する項目に絞っての説明となった。有床診療所や病院に係わる項目は割愛された。
地域医療貢献加算（３点）が、時間外対応加算１（５点：常時24時間対応）・２（３点：準夜帯対応）・３（１点：輪番制）に細分化され名称変更されたが、時間外対応加算２（準夜帯=標榜時間後の午後６〜１０時に、かかりつけの患者さんから電話で診療の求めがあったら、自院で応需しなければならない）を取るにも自院での完結が必要なため、とてもハードルが高く、加算の体制を遵守したら、診療所の医師・看護スタッフの身体が持たないであろう。月曜から土曜までの毎日、午後６時から午後１０時まで、医師と看護スタッフは待機の状態で、飲酒はもってのほかとなる。応需時に看護スタッフを自宅から呼び出して診療所に出て貰ったら、残業代は大変なものとなる。診療所とはいえ、現代の医療レベルに応じるには医者一人ではムリで、看護スタッフを交えての医療となる。心身の疲労と大変な出費となるであろう。３点が全ての再診料に加算されるとしても、例えば当院を例とすると１日１１０人の再診に対して３,３００円の収入増となるが、デメリットに対して３,３００円は少なすぎる。３点でなく３０点、すなわち１日３３,０００円でもなければ、インセンティブとはならないだろう。
後発医薬品を積極使用して医療費を薬剤費部分でも下げるため、いろいろの誘導策が練られているようだ。処方箋の様式が変更となり、一剤ごとに後発医薬品への変更が可否のチェックを入れなくてはならなくなり、その処方医師の署名捺印が必要になったりして、先発医薬品を処方箋として処方していくことが事務的に面倒な作業を要するようにされた。処方箋のうち、一剤でも一般名処方として、処方箋を受ける調剤薬局が現在在庫がある後発医薬品としたら、医師の処方箋料に２点の加算がついたりするようだ。でも、これは全て院内処方の当院には関係ないことだ。院内処方の当院は、オレンジブックや製薬会社の溶出試験・生物学的同等試験を取り寄せることが出来たため、質の良い後発医薬品を選択できる立場にあったので、将来を見越して平成１２年より、変更できる限り、品質の良い後発医薬品への切り換えを行ってきたからである。
本日、白石市医師会事務局より、「白石市医師会報 第２号 東日本大震災特集号」（平成24年3月31日発行=本編113頁+協賛広告22頁）を謹呈された。




（12/3/27火曜分）
午後７時から２時間の予定で、みやぎ県南中核病院２Fの講堂を借りて、宮城県保険医協会主催【医科新点数検討会（大河原会場）】が、乾秀百人委員の司会で、坂総合病院事務局次長の佐藤孝一先生が講師となって、開催された。今回で新改定点数の説明会は３回目となる。殆どは同じような話しだが、微妙に重なっていない部分がポイントだったりするので、３回とも参加することにした。当院からは、私と奥さん・事務スタッフと３人で参加した。講堂の１０割を占める大盛況であった。終了まえに決議があったのが保険医協会らしい。