（10/10/2土曜分）
診察の受付は通常の土曜日どおり１２時３０分までにして、診療が終わってから、BMでいったん仙台の自宅に戻ってから、息子にGOLFで仙台エクセルホテル東急まで送ってもらった。午後4時00分～午後6時30分までの【第２回 宮城リウマチセミナー】に参加するためだ。
帝人ファーマ㈱学術推進部が製品紹介「骨粗鬆症治療剤『ボナロン錠35mg』最新の話題」を行い、開会の辞を、東北大学病院血液･免疫科准教授の石井智徳先生が述べられた。東北労災病院副院長佐藤克巳先生の座長もとで、講師の富山大学医学部整形外科診療准教授松下功先生（昭和６２年に富山医科薬科大学医学部を卒業）が教育講演『RA荷重関節に対するTNF阻害療法の効果と限界』を講演された。次いで、独立行政法人国立病院機構西多賀病院リウマチ疾患研究センター長齋藤輝信先生の座長のもとで、講師の東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター所長･教授山中寿先生（昭和５５年に三重大学医学部を卒業）が特別講演『RA治療の現状と評価－IORRAからのメッセージ－』を講演された。閉会の辞は、独立行政法人国立病院機構西多賀病院リウマチ疾患研究センター長齋藤輝信先生が述べられた。
製品紹介「骨粗鬆症治療剤『ボナロン錠35mg』最新の話題」では、医師主導型の治験であるA-TOP研究会（骨粗鬆症至適療法研究会）で、２００３年から行われている、アレンドロネートと活性型ビタミンD３の併用療法のメリットとデメリットを見極める、A-TOP/JOINT-01(中止),-02(2009年発表),-03(2013年発表予定)試験が進行中とのことであった。骨粗鬆症学会の骨粗鬆症治療ガイドライン（２００６）では、エビデンスレベルはアレンドロネート単独がA・活性型ビタミンD３単独がBとなっていたが、今度のガイドラインではアレンドロネートと活性型ビタミンD３併用がAとなる良い成績がでているらしい。なお、アレンドロネートとは帝人ファーマ株式会社のボナロン錠、活性型ビタミンD３とは帝人ファーマ株式会社のワンアルファ錠のことである。
また製品紹介では、一般向けに広告されている食品の飲むヒアルロン酸ではなく、膝関節腔内に注入するヒアルロン酸の製剤が発表された。正確には関節内補充療法（減った関節内の潤滑剤を補充する治療法）といい、適応は・・・・・・疼痛を有する変形性膝関節症で、成分名はヒアルロン酸ナトリウム架橋処理ポリマービニルスルホン架橋体といい、製品名は「サイビスクディスポ関節注２mL」という。今回、帝人ファーマ株式会社がジェンザイム・ジャパン株式会社と独占販売契約を締結したものだ。
飲むヒアルロン酸は、消化管内でアミノ酸レベルまで分解されてから吸収され、せいぜい体をつくる成分の一部としかならず、ましてや体内でヒアルロン酸に再合成されて全身の関節腔内に全ていきわたることは絶対に有り得ない。「牛を喰うと牛になる」とは、さすがに現代の一般人は考えていないだろうが、「ヒアルロン酸を飲むと関節に良い」と何となく食品の宣伝で思い込まされているようだ。コラーゲン・グルコサミンしかりである。
教育講演『RA荷重関節に対するTNF阻害療法の効果と限界』では、●関節リウマチでは、発症後早期（MRIで４月目頃から骨びらんが認められる）から骨破壊が認められ、４年目位までの骨破壊の進行がおもいのほか早い。●同じ加重関節と考えられる股関節・膝関節と足関節・踵距関節とは、前者の方が骨破壊が強く進行する。これは関節の可動域を考えると、前者の方が大きいため、誤った関節の使用が多いためとのこと。●レントゲン所見（ⅠⅡⅢⅣ）で分けると、グレードⅡ以下とⅢ以上では、治療に対する反応性が大きく異なり、グレードⅡまででないと改善が見込めない。従ってグレードⅡ未満の早期よりの強力な治療の介入が必要。●関節変形に対しては、誤った関節の使い方（使い過ぎも）を是正する早期からの指導が必要。合った簡便・安価な装具の使用も効果的。薬物療法ではない、このようなリハビリの早期介入こそ必要。などが、整形専門外の内科医の頭に残った。
特別講演『RA治療の現状と評価－IORRA（東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター）からのメッセージ－』では、●・・・・・・との貴重な情報を伺いました。山中寿先生は、ご自分の外来日には、患者さまの全身２３関節の腫脹・圧痛・可動域の触診を約３０秒で行い、患者様一人あたり３～５分の丁寧な診療で、一日平均１２０名を診るそうです。もちろん昼食休憩はないので、持参した御握り３個を、診療の合間に食べるそうです。フロアーの整形外科の先生達は仰天していましたが、座長の西多賀病院リウマチ疾患研究センター長齋藤輝信先生は「山中寿先生の高いバイタリティーは人並み外れているので、一般の皆様にはマネできるものではなく、この様な診療を皆様に推奨するものではありません」とのことでした。
途中の休憩時間では、白石市の橋本整形外科医院院長の橋本昌美先生と会話できました。
共催宮城リウマチセミナーと帝人ファーマ株式会社の共催で、参加費１０００円で、日医生涯教育講座２単位（CC：19身体機能の低下・61関節痛・62歩行障がい・73慢性疾患・複合疾患の管理）を、有りがたく頂戴してタクシーで自宅に帰りました。
講演会終了後の情報交換会には、知っている先生は橋本昌美先生だけであったので、人見知りする私は参加せず、固辞して退散いたしました。
(10/10/12火曜分)
診察受付は１７時４０分までにして、午後６時３０分から白石市の「しんきんホール」で行われた【白石市医師会学術講演会】兼【市民公開講座】に行ってきた。公立刈田綜合病院院長の高林俊文先生が座長をつとめ、 講師の国立病院機構仙台医療センター産婦人科主任部長の小澤信義先生が子宮頸がんの『がん予防ワクチンと子宮がんの最近の話題（レジメ）
』の講演をされた。【市民公開講座】なのに、一般市民の参加はほとんどなく、医療・看護・介護・行政関係の方が多かった。一般にも分かりやすいおいしい良い講演内容であっただけに、おしいものだった。いつもは向学心ある当院看護スタッフ（女性）に声掛けしたのだが、なぜか参加はなかった。
日医生涯教育講座１単位（CC：11予防活動・12保健活動）を頂いた。
（10/10/7木曜分）
本日の夜は【名取市医師会・岩沼市医師会産業医学研修会】（午後6時30分～午後8時30分）に参加した。
診察終了を１７時００分までにして、奥さんのブリリアントレッドAudi S４を借りて岩沼市の竹駒神社「参集殿」まで行った(セパンブロンズBMW Z４ M ロードスターのナビは、ショボンなので)。岩沼市の竹駒神社「参集殿」に運転して行くのは初めてなので、時間が読めず１７時５分に出発したが、時間帯が良いのか、１７時４４分には竹駒神社「参集殿」の駐車場についた。１７時３０分の通勤時間帯に当たると、１時間以上かかることは珍しくないそうだ。午後７時半過ぎに到着された先生が、４～５名はあったようだ。午後６時３０分の開始なので、講師の広瀬先生・司会の名取市医師会の先生に続き、私は三番乗り位であった。
会場に備え付けのウインドウズパソコンに、講師の広瀬先生が慣れてないためか、パワーポイントのキーボード入力がローマ字変換されず困っておられた。ウインドウズパソコンを貸し出した竹駒神社「参集殿」の従業員さんも、よく分からないようだ。人見知りする私は、周りに人が殆どいないことを良くチェックしてから、タスクバーの入力方式からIMPスタンダードを選択し、プロパティからローマ字入力を選択した。これで、キーボード入力がローマ字変換されるようになり、目出度し、良い一件落着となった。マック使いの良い内科医の私にとっては、どうということもない簡単な良い操作なのだが。
講師の(財)宮城厚生協会仙台錦町診療所・産業医学センター所長広瀬俊雄先生(日本産業衛生学会理事・産業医部会長、宮城産業保健推進センター運営協議委員・相談員、日本労働安全衛生コンサルト会宮城支部長、みやぎ生協統括産業医)が、『事業所の信頼・評価を得る産業医活動－産業医活動を巡っての最近の話題にも触れて－』の講演を行われた。
認定単位数は、産業医生涯研修=専門２単位と日医生涯教育講座２単位（CC：1・7・12・14)で、参加費０円で有り難く頂いた。
講師の広瀬俊雄先生から、１１月６日(土)の【産業医職場巡視研修】午前９時（仙台駅集合）～午後５時半（仙台駅解散）、大衡村・「みやぎ生協リサイクルセンター」、主催：産業医大、単位数：生涯研修=実地４単位、のお誘いがパワーポイントであった。定員３０名だが、まだまだ応募枠は空いているとのことで、実地４単位にひかれて申し込みそう。→１０月１２日に、申し込み予定とした。１１月６日(土)は、休診となる予定。
（10/10/15金曜分）
診察受付は、通常金曜日の午前の１２時３０分までにして、午後は休診。１１月からのAPECに備えた警備厳重な横浜市みなとみらいで開かれている【JDDW 2010-YOKOHAMA】（第18回 日本消化器関連学会週間）に向けて、白石蔵王駅から１４時５９分の東北新幹線MAXやまびこ２階で出発した。学会出張の場合、開業医院長（個人事業主）や医療法人理事長はグリーン車の旅費がでてあたりまえなのだが、ふだんの生活質素（発泡酒・自宅飲み・コンビニ弁当・生協総菜・一日一食・出不精・外食まれで少量・ゴルフ好き・・でない・etc）な院長は、自由席の３号車に乗る。いつもと同じく、学会出張は奥さんと一緒だ。ただし、奥さんの旅費・宿泊費・飲食費等は出ないので自前だ。横浜の会場（国立大ホール）隣のホテル「ヨコハマ グランド インターコンチネンタル ホテル」の部屋には１８時０２分に到着。
夜のお食事は、少し贅沢して、ホテル９階の部屋の海側の窓から偶然眼下に見えた、「海鮮ビストロ ピア２１」のディナーコースメニュー《マリン》をたのんだ。海の上に浮かんだフローティングレストランだけあって、奥さんと一緒にゆっくりと浅く揺れていた。
（10/10/16土曜分）
ホテルに隣接しているパシフィコ横浜国立大ホールで開催されているJDDWにて、朝９時から夕方５時まで、お勉強。今回は、JDDW２０１０学会（第５２回日本消化器病学会大会：会長=林紀夫先生・第８０回日本消化器内視鏡学会総会：会長=一瀬雅夫先生・第４８回日本消化器がん検診学会大会：会長=樋渡信夫先生・第４１回日本消化吸収学会総会：会長=宮坂京子先生）参加と、教育講演受講が目的だ。
８時３０分に参加費１５０００円で受付にて参加登録。コングレスバックとネームカードもらって、所属・氏名を記入。別の受付で、ネームカード下部についている引換券と「第５２回大会 日本消化器病学会専門医更新単位登録票（２３単位）」と引き換え。登録票に必要事項を記入後、また別の受付（登録票回収所）で登録を完了する。教育講演では、それぞれ午前・午後の部の受講終了後に配布される「教育講演参加証」（午前：No.１５６３・午後：No.２９５７）を登録票引換所で「JDDW教育講演 日本消化器病学会専門医更新単位登録票（８単位）」と引き換え、登録票に必要事項を記入後、また朝とは別の受付（登録票回収所）で登録を完了する。なかなか複雑な手順ではあるが、消化器病学会が登録票で各個人の取得単位データを管理してくれるので、専門医更新時に合計取得単位数を申告する必要がなくなる優れ物の良いシステムなのだ。このシステムは内科学会でも採用している。
教育講演（JDDW）『消化器がんの治療戦略－海外との比較も含めて－』＜第２８回日本医学会総会共催＞９：００～１６：３０
各教育講演の下の小文字は、各教育講演の抄録です。
教育講演１=食道がん（司会：原澤茂先生・講師：虎の門病院・消化器外科 宇田川晴司先生=昭和５４年東京大学卒）
欧米と日本の食道がん治療戦略には、かつてほどではないが依然大きな違いがある。
米国National Comprehensive Cancer Network (NCCN)の2009年版食道がん診療ガイドラインをみる と、以下のような点に気づく。
Tis，T 1 aにEMRが取り入れられている。この分野での日本の実績は注目されているが、対象となる腫瘍は欧米では非常に少ない。
T 1 b～locoregionalな段階の腫瘍にはすべての選択肢が用意されており、一見日本食道学会のガイドライ ンと大差はないが、読み込んでゆくと日本との違いが際立ってくる。日本では、現在JCOG9907の結果を受けてStageI，II，non-T４には術前化療(NAC)が標準治療とされている。術前化学放射線療法(NACRT)は一般的でない。根治的化学放射線療法(DCRT)は数年前までかなり大きな期待を集めてきたが、成績の集積とともに手術の困難な患者、手術を望まない患者に対する最も妥当なalternativeという位置に落ち着いた。NCCNのガイドラインでは術前化療は食道胃接合部腺がんで控えめに勧められているに過ぎず、最も推奨され ているのはNACRTまたはDCRTであり、照射量はともに50.4Gyである。また、術後のCRTも広く推奨さ れている。
この様な違いの背景に、欧米と日本の手術に対する基本的なconceptの違いが存在する。NCCRのガイドラ インでは、非開胸経裂孔的食道切除術が依然選択肢のーつとされている。手術おけるリンパ節郭清の必要性は述べられているが、「15個以上の郭清」が要求され、その目的は「正確なstaging」である。これらの記述は日本の外科医に強い違和感を与える。欧米でlocoregionalというとき、その示す範囲は日本のそれより明らかに狭い範囲であり、それを超えての郭清の意義を認めていない。この事実と、欧米より日本で全身化学療法の手術療法に対する上乗せ効果が認められたこと、欧米の報告で扁平上皮がんよりも腺がんでNACRTの効果が明瞭であったことなどを対比させると、「全身化学療法が効果を現わすためには、locoregionalなコントロールが 充分に行われることが前提条件として必要であり日本的な手術がそれをある程度実現していると言えるのではないか」「郭清不十分な領域のコントロールをCRTで行おうと考えるとき、占居部位がより低めで上縦隔転移の確率の低い腺がんの方がそれが容易なのではないか」といった推論が生まれてくる。そして何よりも注目すべきは、欧米からの報告のどの成績よりも、手術療法を中心に据えた日本の治療成績の方が明らかに良好であ るという事実である。
日本と欧米の食道がんには、かたや肩平上皮がんがほとんど、かたや腺がんが半分以上と言った違いがある。腺がんの中にきわめて早い血行転移を示すものがあり、化療や照射の効果からみても腺がんの方がコントロールの難しいがん腫かもじれない。また、日本の医師による詳細な術前stagingは、stage migrationの原因となっているかもしれない。「体型的に、欧米の患者に日本的な手術は安全に施行できない」といった主張にも一理はある。一方、CRTに対して日本の外科医が抱いている合併症増加の懸念は、照射方法の改良等によって大きく変更すべきものなのかもしれない。この様な様々な要因を考慮しつつも、日本の食道がん治療医はわれわれの持つ良好な治療成績に誇りを持つべきであるし、その要因を解析し、欧米に受け入れ可能な形で発信する義務がある。
教育講演２=胃がん（司会：渡辺守先生・講師：がん研有明病院・消化器センター 佐野武先生=昭和５５年東京大学卒）
日本と韓国の胃がん治療成績を欧米と比較すると、同じ病気を比べているとは思えないほどの大きな差がある。われわれにとって胃がんは早期に発見できて治癒可能なあく性腫療であるが、欧米では予後不良の難治がんと認識されている。全症例の生存率に大きな差があるのは、日韓に早期胃がんが多いことが最大の要因ではあるが、 進行がんのステージごとに比較しても差は縮まらない。考えられる理由として、(a)腫瘍の生物学的あく性度の差、 (b) stage migration、(c)手術技術の差、などがあげられる。(a)に関してはこれを証明した比較研究はないが、今日の欧米の胃がんの多くが上部胃がんであり、日韓の胃がんが相変わらず中・下部に多いことを考えると、基本的な発がんメカニズムとあく性度に差がある可能性はある。(b)は、われわれの広範囲郭清と緻密な病理検索による正確なstagingにより、明らかに生じうる現象である。(c)は、腫瘍の局所制御という点で胃がんでは重要であ り、欧米の胃がんの多くで転移リンパ節を取り残し、これが局所・全身再発の原因となっているのは確かである。
胃がん治療の東西差は、c-Stage Ⅱ/Ⅲの腫瘍で最も顕著にみられる。日本では、まずD2郭清を伴う胃切除術を行い、病理学的検索を待ってからS-１の補助化学療法を行う。p-Stage Ⅰと判明すればS-１も省略でき る。すなわち、日本の胃がんの半数が早期がんであることも加味すると、われわれが治療する胃がんの大半は手術のみ、あるいは手術+S-１で治療が完了することになる。一方、欧米では多くの胃がんが進行した状態で発見されるので治療の主体は化学療法であり、手術に対する期待は大きくない。c-Stage Ⅱ/Ⅲで切除可能と診断された場合はあらゆる集学的治療が試みられるが、最近は術前治療へのシフトが顕著である。胃切除後は体力の低下が著明で化学療法のコンプライアンスが低下するため、できるだけ術前に強力な治療を行うという方針である。進行胃がんに対するセカンドライン化学療法にはエビデンスがないため、ともかく一発勝負とばかりに強力な多剤併用療法、さらに術前化学放射線療法などが試みられている。
早期胃がんの治療開発は日本の独壇場である。EMR、ESD、機能温存手術、腹腔鏡下手術などを生み出し、多くの患者がその恩恵を受けている。欧米でもEMR/ESDに対する関心は非常に高いが、われわれが対象とする厳密な意味での適応病変は少なく、せっかく発見された稀な早期胃がんが不適切な治療を受けてしまうのではないかと心配になる。逆に、日本ではESDで確実に治癒する粘膜病変が、「切除可能な稀な病変」として手術さ れてしまうこともある。
切除不能・進行再発胃がんでは当然化学療法が行われるが、日本と欧米ではレジメンに差がある。日本はS-１+ CDDPを代表とする2剤併用療法が用いられ、不応となったときには、セカンドライン、サードラインと試される。多くは外科医が化学療法を行う。これに対し、欧米では腫蕩内科医によるECF、DCFなどの３剤併用が中心で、欧州ではセカンドラインが行われない国も多い。S-lは欧米では認可されておらず、５-FU またはcapecitabineが用いられる。
以上のように、対象とする胃がんも、用いられる手段も、その方向性も、わが国と欧米とでは大きな差がある。その差は縮まるどころか、ますます広がる気配すらある。唯一、わが国が欧米から学ぶべきものは、食道胃接合部がんと下部食道腺がんの治療であろう。H．pylori 感染の推移などから、日本の胃がんのパターンは欧米のそれを数十年遅れで追いかけている可能性があり、今後増加するであろうこれらの疾患に対する対処法をしっかり見ておきたい。
教育講演３=緩和医療（司会：上西紀夫先生・講師：筑波大大学院・消化器内科学 兵頭一之介先生=昭和５６年岡山大学卒）
緩和医療はホスピスを中心としたがん末期ケアから発展し、現在ではがんに伴うあらゆる症状の緩和を目的とした医療を指すよう!こなった。すなわち広義には症状緩和のための手術、放射線治療、化学療法や疼痛・精神的苦痛の緩和を含めた薬物療法を緩和医療と呼ぶことができる。本教育講演では消化器がん患者に対する症状緩和を中心に概説する。
症状マネージメントは１)症状聴取、２)原因の把握、３)治療の説明と目標設定、４)治療と結果の評価を繰り返すことにある。消化器がん患者の頻度の高い苦痛にはがん性疼痛や消化管閉塞による吐気、嘔吐、腹部膨満感がある。疼痛治療の原則は経口投 与(by the mouth)、定時投与(by the clock)、段階的投与(by the ladder)、個人特性(for the individual)、細かい配慮(with attention to detail)である。治療薬はNSAID、オピオイド、鎮痛補助薬(抗けいれん薬、抗うつ薬、ステロイドなど)であるが、特に消化管閉塞を有することの多い消化器がんでは投与経路(持続皮下注や経皮 パッチ剤など)の工夫や吐気と便秘の十分な予防が大切である。消化管閉塞に伴う 症状の緩和には輸液量の減量方向への調節、抗コリン剤、ステロイド、オクトレオチドなどを使用する。死に至る経過における輸液の有効性については明確な証拠がな い。多数例の観察研究から1000ml/day以上と500ml/day以下では脱水と体液貯留(浮腫や胸腹水)傾向がトレードオフの関係にあることが示されている。食事摂取不能の患者に補液を施行する場合には500～ 1OOOml/dayが適切と考えられるが、状 態によって適宜増減する。
精神的苦痛に対する対応は精神腫瘍医のコンサルテーションが望ましいが、多くの医療施設では専門医不足のため消化器専門医が対応せざるを得ない場合が多い。初期の不安や抑うつなどの適応障害には早めに半減期の短い抗不安薬から開始し、 本格的なうつには三環系抗うつ薬や選択的セ口卜ニン再取り込み阻害薬を使用する。せん妄には推定される様々な原因の除去が重要である。
適切な予後の推定は医師と患者・家族にとって治療法と治療場所の選択に有用でありDNAR (do not attempt to resuscitate)を得るタイミングや鎮静の可能性を考慮する際にも役立つと思われる。しかし、PPI、 PaP score、JPOS-PIなどの予後予測ツールが開発され利用できるものの、正確な予測はかなり困難である。
WHOで採択されている緩和ケアの理念は1)生を尊重し、万人に訪れる「しの過程」に敬意を払う、２)しを早めることも、遅らせることも意図しない、３)いたみの管理と、同時にそれ以外の症状管理も行う、４)精神的ケアやスピリチャルケアを行う、５)しが訪れるまで患者の積極的な生を支援する、６)闘病期もし別後も家族のくのう軽減を支援することである。このような高い理念のもとに緩和医療を提供することは、なかなか容易なことではないが、消化器専門医といえども進行がん患者を診療する限りは、理想に近づけるよう努力を怠らない姿勢が必要であろう。
教育講演４=大腸がん（司会：山口明夫先生・講師：北里大・外科 渡邊昌彦先生=昭和５４年慶応大学卒）
近年、大腸がんの治療戦略は内視鏡、化学療法、手術法の進歩にともない様々に変化してきた。本講演では、進行大腸がんを中心に最新の治療戦略と将来を展望する。
大腸がんの補助化学療法と進行・再発に対する化学療法は、ともに５-FUを軸に進歩を遂げてきた。１９９０年代には５-FU持続投与とleucovorin(LV)の組み合わせが一般化され、それにirinotecanとoxaliplatinも参入してFOLFIRIとFOLOFOXが進行・再発がん治療の標準治療となった。２０００年以降には抗VEGF抗体や抗EGFR抗体などの分子標的薬が導入され，さらに抗腫蕩効果の増強が図られた。一方、Stage Ⅲ結腸がんの補助化学療法には経口抗癌剤のUFT/LVやcapectabinの有効性が証明され、さらにFOLOFOXの有用性も証明されて現在ではこの３者が標準治療として認められている。
肝転移に対する治療戦略も変わりつつある。切除が最も有効な治療法であることには変わりないが、切除後の補助化学療法の意義は未だに不明である。一方で切除可能な肝転移に対する術前化学療法の有効性が注目されるよう!こなった。さらに術前化学療法は肝切除率の向上をもたらし、肝転移治療における化学療法の意義が期待され ている。
直腸がん治療では直腸間膜を完全に切除するtotal mesorectal excsion(TME)が 標準術式である。加えて欧米は術前化学放射線療法が標準治療であるのに対し、我 が国は側方郭清が標準である。しかし両者はともに局所再発の制御に寄与するが、生存率の有意な向上には繋がらないと考えられている。したがって直腸がんの予後を向上させるために、放射線照射法、薬剤選択、郭清範囲など様々な角度からさらに有効な治療法が模索されている。
１９９０年代に腹腔鏡下手術は大揚がんにも応用されるよう!こなった。結揚がんに対する腹腔鏡下手術の低侵襲性と根治性は海外の臨床試験で証明された。本邦でも結腸がんに対して腹腔鏡下手術と開腹手術とを比較する大規模な臨床試験が終了し解析中である。一方，横行結腸がんや他臓器浸潤がん、直腸がん、Stage Ⅳに対する腹腔鏡下手術の安全性や有効性はまだ証明されていない。
低位前方切除の普及は肛門機能の温存率向上をもたらしたが、近年はさらに温存率を高めることを目的として内括約筋を切除するintersphincteric resection (ISR)が導入された。本法の適応については議論はあるが、retrospectiveには良好と考えられている。しかし、適応拡大や根治性の向上を目指して術前化学放射線療法を加えた際の、排便機能の保持に関しては今後の検討課題である。
大腸がん治療において化学療法や放射線治療の進歩は、様々な治療戦略を可能にすると同時に新たな副作用や後遺障害を生み出した。それを受けて今後は治療感受性因子を明らかにし、治療の個別化を図らなければならない。また、手術は低侵襲性と機能温存へとますます向うが、それらの適応、手技の標準化、教育など乗り越えるべき課題も多い。
教育講演５=肝がん（司会：名越澄子先生・講師：近畿大・消化器内科 工藤正俊先生=昭和５３年京都大学卒）
肝細胞がん診療の最新の話題としては、３つのトピックスがあげられる。
まず、診断面では超音波造影剤ソナゾイﾄﾞが2007年1月に承認され、肝腫瘍の鑑別のみならず肝細胞がんのスクリーニング、ステージング、治療支援、治療効果判定、治療後のfollow-upなどにおいて極めて有用になってきたことである。これについてはソナゾイドのリアルタイム性向上による血流動態診断ならびにKupffer phaseが安定していることによりKupffer phase imaging が容易に得られるようになったことが大きい。また、安定したKuppfer phaseを利用して:re-injectionを行うDefect re-perfusion imagingにより、Bモー ドで検出不能の肝細胞がん結節の検出や治療支援が劇的に向上した。
二番目のトピックスとしては2008年1月に承認されたGd-EOB-MRIの登場である。Gd-EOB-MRIにより早期肝細胞がんと前がん病変の鑑別が極めて精度よく可能となった。
さらに最新の治療の話題としては、2009年5月20日に分子標的薬ソラフェニプが承認となったことである。ソラフェニプは腫療の増殖シグナル伝達系のRAF-MEK-ERK kinase のRFA kinase と血管新生をする VEGFレセプター、PDGFレセプターのチロシンキナーゼの両方を阻害するマルチキナーゼインヒビターである。SHARP study と Asia-Pacfic study という二つのグローパルスタディにより進行肝がんに対しての明らかな survival benefit が示され、日本でも phaseⅠ試験とこの二つのグローパル試験により、切除不能の進行肝細胞がんに対して承認された。現在、他の分子標的薬も first line、second line および根治的治療後のアジュパント、TACEの併用などで治験が進行中であり、また医師指導型臨床試験としても動注との併用およびTACEとの併用試験が進行中である。これらの結果が positive にでれば肝細胞がん患者の予後は数年単位で著名に延長されるものと考えられ、大いに期待される。
教育講演６=胆道がん・膵がん（司会：滝川一先生・講師：名古屋大学・腫瘍外科学 梛野正人先生=昭和５４年名古屋大学卒が代理講演←北海道大大学院・腫瘍外科学 近藤哲先生）
胆道がん・膵がんともに根治切除のみが治癒を期待できる唯一の治療法なので、遠隔転移がなければ、まず根治切除の可能性を追求すべきである。肝門部胆管がんに対する手術術式は、約30年前繋明期の胆管ボーリング手術、約20年前の肝区域切除・尾状葉切除の導入、約10年前の肝葉切除による標準化、さらに最近ではがん手術の原点 に戻った血管合併切除を含めた en bloc 手術と進化を遂げてきている。それに伴い手術成績も向上してきており、胆管がん全体の５年生存率は胆道がん全国登録調査2002年報告では26%であったのが、2009年報告では33%に まで改善されている。国際的にみても日本の専門施設では手術死亡率が5%未満であるのに対し、残念ながら欧米からの報告では5-10%以上の死亡率が依然として続いている。術後死亡の多くは肝不全が原因であり、減黄・胆管炎予防目的の胆道ドレナージ、切除予定領域の門脈塞栓術など術前の肝不全を予防するための処置が重要である。しかし、欧米ではあまり積極的には用いられておらず、その有用性をエビデンスとして日本から発信することがのぞまれる。
最近のトピックとして「胆管断端の上皮内がん遺残の予後に与える影響」がある。乳頭膨張型などの限局型の胆管がんでは、２～３割の症例で主病巣から連続して広範囲に上皮内がんが進展している(表層拡大進展)。術前術中には認識しづらいこともあり、切除断端に遺残することがまれでない。しかし、これが予後に与える影響はほとんどないとする報告が最近相次いでいる。胆管断端に遺残した上皮内がんが slow growing なことと、表層拡大進展を伴いやすい限局型胆管がんは分化度が高く浸潤能も低いため、一般的な浸潤型の胆管がんよりも予後良好なことがその背景にある。遺残した上皮内がんは slow growing で術後5年までの生存率に及ぼす影響は小さい。しかしながら、5年以上の晩期に吻合部再発をきたす症例がまれではなく、10年以上の長期生存を期待する場合には胆道鏡検査・生検で範囲を正確に診断し、断端陰性化を図るべきと考えられる。
進行胆嚢がんに対しても、欧米では肝楔状切除+胆管切除・リンパ節郭清までの手術で切除できるUlCCT ２ 程度のがんが切除対象となっているが、日本ではT 3，T 4 腫瘍に対しても肝葉切除、膵頭十二指腸切除、血管合併切除などの拡大根治手術を積極的に行い長期生存例も得られているが、胆管がんに比べると手術死亡率、長期成績ともに劣る傾向にある。
膵頭部がんでは、欧米のみならず日本でも行われたRCTで、拡大リンパ節・神経叢切除は標準手術に比べて術後生存率を改善することはなく、QOLを悪化させることが明らかとなった。標準手術を行い速やかに術後補助化学療法に移行することがのぞましいと考えられる。ただしこれは標準手術でも治癒切除可能ながんを対象とした予防的拡大切除であり、神経叢に浸潤が明らかながんに対する手術とは別に考える必要がある。膵体部がんに対しては腹腔動脈合併切除により神経叢の en bloc 切除が可能であり、５０例を越える自験例では MST 25ヵ月の成績が得られており、高い局所コントロール能を示している。
切除不能例に対しては化学療法が主体となるが、最近では gemocitabine 、TS-１の登場により実質的な効果がのぞめるようになった。それに伴い、長期間(6ヶ月以上)PRを維持している症例に対する切除適応とそのタイミングが最近のトピックとなっている。腫瘍残存部位の同定は困難であり当初の浸潤部位は原則切除となるため、高難度・高侵襲な手術となり外科チームの高い能力が求められる。
まとめると、「がんの治療戦略－海外との比較も含めて－」では世界先進水準に負けてはいるが、「消化器がん」に限っては、世界最高水準であるとのこと。日本の消化器科専門医のレベル凄い高い!!!。
教育講演おわって、奥さん（横浜美術館（記録用pdf画像）のドガ展（記録用画像）と横浜赤レンガ倉庫と山下公園などを観てきたそうだ）と合流、JR利用して中央線にて新宿へ移動。夜は、新宿西の都庁近くの「ハイヤットリージェンシー東京」に宿泊となる。国際医療センター（血液内科・感染症科）勤務で忙しいなかの次男（都営地下鉄大江戸線で、「都庁前」から３駅の「若松河田」付近に住んでいるらしい）と、事前に都合をつけてもらっていて、夕食をともにす。時間がなく、いつ国際医療センターから呼び出しがかかっても良いように、夕食はホテル内の日本料理「佳香（かこう）」で摂った。私と次男くんは会席「東雲（しののめ）」を、奥さんは和風ステーキコース 「花兆（かちょう）=～厳選した和牛（200ｇ）を存分に味わえるお膳です～」をたのんだ。いつもはお肉５０gぐらいしか食せない奥さんが、がんばって3/4も食べたのには、びっくりした。ひさしぶりの息子の前で、よほど食が進んだのだろう。のこりの５０gは、２５gずつ私と次男くんに別けてくれた。いくつになっても母親なのだ。
（もちろん、宿泊費・食事費・交通費は、法人ではなく、個人もちだ。）
（10/10/17日曜分）
午前中には、「ハイヤットリージェンシー東京」となりの「東京都庁舎展望室」に行ってみた。日本人は少なく、ほとんどがアジア人。入場料は、０円である。日曜日もやっている。軽食カフェあって、私はIce Coffee（むかしの関西ではレーコ）を飲んだ。東京都にあまり関係のない、グッズ屋（物販店）が１フロアーに３軒もある。私は１００円玉（数年前の大阪の通天閣では、５００円玉大の豪華金属メダルに日付が刻印されて５００円=今も財布に縁起物として入れてます）入れて、自販機で楕円形のペラペラ曲がった銅製都庁展望室記念薄板を入手した。円形でなく楕円形なのは、刻印された通天閣より刻印された都庁の方が細長いので、当然かも。
午後には、地下鉄大江戸線で月島駅に出て、タクシーで「アーバンドックららぽーと豊洲」に行って、ちょっと懐かしい時代の築地を模した内装「豊洲漁港 寿し常 市場内店」=「SUSHITSUNE」の寿司を、奥さんのお母さんと三人で、いただきました。それから、明日からの診療に備えて、白石市に帰る。ゆったりした一日であった。
（10/10/21木曜分）
夜は、１０月度の木曜会（白石市 割烹 大上）に出席。１０月の当番幹事は、仙南サナトリウムの渡辺吉彦先生でした。泌尿器科の引地先生から、奥さんの近い親戚が醸造元だという大吟醸「・・・・・・」を、特別に差し入れていただきました。日本酒下戸の私にも旨い良い酒だと感じさせるものでした。お料理は凝っていて、〆は温麺（うーめん）ではなく、大上では異例の「はらこ飯」でした。当日のお品書きをもらうのは、わすれてきました。亭主が記録していたら、教えて頂きましょう。
私は木曜会の二次会にでたことは、かつてなかったのですが、当番幹事が渡辺吉彦先生（精神科）なので、出させていただきました。大上の横手で奥にある「小糸」でした。ハイボールをガンガンいただきました。二次会の帰りは、新幹線白石蔵王駅に向かう渡辺吉彦先生が、タクシーに同乗させて、途中よりみちまでして塚本内科消化器科まで送ってくれました。
なかなか良い酔い方ができた一日でした。
（10/10/23土曜分）
午後４時００分～午後７時３０分まで、仙台市のSS３０ビル２０F供用会議室で、【第４回 宮城産業メンタルヘルス研究会】=『職場のメンタルヘルス～職場復帰支援』が開催された。主催は宮城県精神神経科診療所協会、共催は日本精神神経科診療所協会/宮城産業保健推進センター/明治製菓(株)/大塚製薬(株)。今回の第４回が、私にとっては最初だ。
開会の辞を、千葉クリニックの千葉健先生が述べられた。『最近の抗うつ薬、抗精神病薬の話題』として、明治製菓(株)学術部がノルアドレナリン・セロトニン作動性抗うつ薬（ミルタザビン錠）「リフレックス錠15mg」（添付文書）の、大塚製薬(株)学術部がドパミンD2受容体パーシャルアゴニスト作用によるドパミン・システムスタビライザーとしての抗精神病薬（アリピブラゾール製剤）「エビリファイ」（添付文書）の製品説明を行った。第１部として、古川駅前岡本クリニックの岡本廉太郎先生が座長となり、講師の東北大学大学院医学系研究科精神神経学分野の鈴木淳平先生（平成１２年、秋田大学医学部卒）が『ワーク・ライフバランスの調査研究から』（宮城産業保健推進センターの２１年度調査研究報告書から）を講演された。第２部として、原クリニックの原敬造先生が座長となり、うつ病の職場復帰支援を実践されている第一人者である講師の医療法人雄仁会メディカルケア虎ノ門院長の五十嵐良雄先生（昭和５１年、北海道大学医学部卒）が『リワークプログラムの治療的意義』を講演された。先生が主宰される「うつ病リワーク研究会」の紹介もあった。閉会の辞を、木村病院の石井一先生が述べられた。
たまたま私の前の席に、こないだの木曜会・二次会の当番幹事をされた仙南サナトリウムの精神科渡辺吉彦先生がおられて、挨拶できて、心強かった。まわりには存じ上げない精神科の先生ばかりだったので、なおさらだ。以前、竹駒神社「参集殿」で産業医学研修会の講師をされた、仙台錦町診療所・産業医学センター所長広瀬俊雄先生も、産業医の立場から出席されていて、講演者に質問されていた。（以前出席した宮城県医師会会館で行われた「職場のメンタルヘルス」産業医学研修会で講師を務められた千葉クリニックの千葉健先生が、今回は開会の辞を述べられたが、その先生の顔も分かった）。参加費１０００円で、日医生涯教育講座３単位（ＣＣ：６心理社会的アプローチ・１０チーム医療・６８精神科領域の救急・７０気分のしょうがい(うつ)）を頂いて自宅に帰った。
（10/10/26火曜分）
午後は休診にして、第４２回仙南尚仁会（仙台市）に出席してきた。仙南尚仁会とは、東北大学医学部第三内科講座医局（現在では東北大学消化器内科）に以前・現在籍をおいている先生方の同門会である。