（19/1/3木曜分）
明日から仕事始め。年末年始の６連休は12/30より本日まで、仙台の自宅で好き勝手な怠惰な生活でした。昼近くまで寝て、朝から飲めるアルコールが嬉しい。寒いのは嫌いなので、自宅で過ごし、もちろん初詣（インフルエンザウイルス過密地）には行きません。三男に手伝ってもらってガレージで車の作業を少ししただけです。良いリフレッシュ休暇となりました。連休後の明日から仕事を始めると思うと、気分が憂鬱になる方が少なからずあると思いますが、私はそうではありません。好きな仕事は面白いよー。
（19/1/7月曜分）
夜は、「七草粥」（ななくさがゆ：外部リンク）を頂きまして、美味しいのでお替わりしてしまいました。二階の院長室で、奥さんが生協でパックしてある「七草」を買ってきて作ってくれました。昨年の「七草粥」は、極軽い塩味だけですので、七草の香りが楽しめました。今回は、奥さんが、更に美味しくなるように「出汁の素」で味付けしてくれ、これはこれで旨いのですが、七草の微妙な香りは一部しか感じられました。
（19/1/8火曜分）
宮城県保健福祉部社会福祉課生活支援班より１通の封書が届いた。申請のありました医療機関の指定については、下記の通り指定します。との事でした。
平成３１年１月７日
１ 名 称 塚本内科消化器科 ２ 所 在 地 白石市城南一丁目2番29号 . ３ 指定年月日 平成３１年１月１日 ４ 指定機関 平成３１年１月１日から 平成 ? ３６年１２月３１日まで |
宮城県（社福）指令２９５号
（957KB）
これが届かなかったら、年始の休診終わった１月４日からの、生活保護の患者さまは診られなくなってしまう。
今までは、生活保護法指定医療機関の指定は、２２年前の開業時に自動的に指定されてきたものだが、５年前から、５年毎に申請し直さなければ成らなくなったのだ。つい申請を忘れると、生活保護の患者さまは診れなくなって、生活保護の患者さまの診療報酬明細書（自己負担額は０円）は、支払側に受け付けられなくなり、全部医療機関の持ち出しとなる。
うっかりミスを誘って、すなわち、生活保護法指定医療機関は、なるべく減らしたいのであろう。生活保護の患者さまには、特段の理由を書かなければ、全て後発医薬品を処方しなければならなくなった。国の財政は厳しいのだろうが、殆ど無収入の方を、金銭面で医療差別して良いものだろうか。
文面には、生活保護法の印象をうすめるため『平成３０年１２月１日付けで申請のありました医療機関の指定については、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第４９条（中国在留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国在留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律（平成６年法律第３０号）第１４条第４項の規定によりその例によるものとされた場合を含む。の規定により、下記の通り指定します。』と長々した文章となっている。
（19/1/15火曜分）
午後の診療を１７時４０分までにして、事務長さんのゴルフを借りてベネシアンホテル白石蔵王まで行ってきました。
【白石市医師会学術講演会】 （41KB） 白石市・ベネシアンホテル白石蔵王 １８：００分～ Session1 １８：００～ 『イニシンク配合錠の有効性と安全性』 参考：イニシンク配合錠の添付文書 （443KB）参考：ロトリガ粒状カプセル２gの添付文書 （376KB）武田薬品工業株式会社 宮城第三営業所 岩竹 一秀 先生 Session2 １８：３０～ 【座長】公立刈田綜合病院 循環器科 院長補佐 片平 美明 先生 『冠動脈疾患の残余リスクから考える介入のポイント』 ～ω3系脂肪酸による心血管保護～ 【演者】国立循環器病研究センター 心臓血管内科 副院長 安田 聡 先生 ＊会終了後に情報交換会あり。 ＊日本医師会生涯教育講座：１．５単位 CC（23：体重増加・肥満、73：慢性疾患・複合疾患の管理、75：脂質異常症） 共催：白石市医師会/武田薬品工業株式会社 以下、当日のPowerPointを転載させてもらいました。 |
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冠動脈疾患の残余リスクから考える介入のポイント １．心血管イベント抑制：スタチンの効果と残余リスク ２．残余リスクを可視化する（国循での取り組み）：MRI ３．介入のポイント：残余リスクに関与する因子：LDL．TG ４．TG介入に関するガイドラインの現状とω３系脂肪酸製剤 |
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動脈硬化の形成、進展に寄与する因子 喫煙：酸化ストレス 糖代謝異常：高インスリン血症・食後高血糖・糖化タンパク 肥満：高インスリン血症・血圧高値・脂質異常 高血圧：エンドセリン・レニン・アルドステロン 脂質異常症：LDL-C・HDL-C・triglyceride 炎症：Lp-PLA2・s-PLA2・IL-1bata |
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スタチンによるプラーク退縮、安定化 57才、男性、安定狭心症（REVERSAL試験の1例報告） アトルバスタチン80mg/日を18ヶ月投与投与し、 LDL-Cは150mg/dlから78mg/dlに低下し、 冠動脈血管内エコーで、プラーク（Atheroma Area）退縮・ 血管内腔（Lumen Area）拡大・プラークの安定化が観察された。 |
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「冠動脈MRI （ハイリスクプラークを予想する新しい検査法：先進医療） MRIで白く輝く動脈硬化巣（HIP; high intensity plaque ）はハイリスク。 造影CTでは途切れたように黒く写る。 『心筋梗塞の予兆MRIで。体の負担「CTよりかるく」』と新聞掲載された。 |
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心臓MRI非造影T1強調画像で描出される 高輝度ハイリスク冠動脈プラークに対する オメガ-3脂肪酸エチルの効果 AQUAMARINE-EPA/DHA研究 冠動脈疾患患者に対してスタチンをベースにした治療を行う。 LDLコレステロールは80mg/dl未満として、下記の薬剤を追加する。 ┏→ロトリガ ２g/日 投与群 →心臓MRI検査 心臓MRI検査╋→ ロトリガ ４g/日 投与群 →心臓MRI検査 ┗→ロトリガ 非投与群 →心臓MRI検査 観察期間（12ヶ月） |
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残余リスクの解決に関与する因子 ●さらなるLDL-Cの低下 ●TGの低下 ●HDL-Cの上昇 ●small dense LDLの低下 ●レムナントリポ蛋白の低下 ●non HDL-Cの低下 ●LP（a）の低下 ●脂質異常症以外の疾患（糖尿病、高血圧など）の治療 |
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LDL-C値が低値でも高TG値は心血管リスクを増大させる （PROVE IT-TIMI22） LDL-C値が70mg/dl未満でも、 TG200mg/dl未満に比べて、TG200mg/dl以上では、 発症30日間の、死亡・心筋梗塞・急性冠症候群の再発リスクは １３．５％から２０．３％に上昇している。 |
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Q1; 中性脂肪の介入のタイミングと目標値 ハイリスク例に対するガイドラインの推奨は? |
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日本動脈硬化学会の 動脈硬化性疾患予防ガイドライン２０１７年版（JAS 2017） |
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脂質異常症診断基準（空腹時採血） JAS 2017 介入のタイミング （治療目標値記載なし）
動脈硬化性疾患予防ガイドライン２０１７年版（JAS 2017） |
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ESC ２０１６ 中性脂肪目標値 中性脂肪介入のタイミング：TG＞200mg/dL 治療目標値 TG＜150mg/dL 治療してもTG＞200mg/dLの場合は、スタチン＋フィブラート系追加 |
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Q２; 中性脂肪の介入手段 ハイリスク例に関するガイドラインの推奨治療は? |
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高トリグリセライド血症に対する治療介入 Q1高トリグリセライド血症に対する治療介入は 動脈硬化性疾患の発症抑制に有効か? . 高トリグリセライド血症に対する薬物治療による 動脈硬化性疾患発症予防効果に関して 十分なエビデンスはない。 しかしながら、空腹時トリグリセライドが著名に上昇している 症例では急性膵炎のリスクも考慮し、 脂質制限や禁酒などの食事指導とともに フィブラート系薬剤などの投与を考慮する。（推奨レベル：３） CO23.高TG血症あるいは低HDL-C血症合併する 脂質異常症患者において、 スタチンへのフィブラート系薬剤・ニコチン酸誘導体・ ω-３多価不飽和脂肪酸の併用は 動脈硬化性疾患の発症抑制に有効か? イコサペント酸エチル（EPA）製剤およびフィブラート系薬剤の スタチンへの併用療法は、 動脈硬化性疾患の発症抑制に有効である。 （エビデンスレベル2.推奨レベル3） |
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日本人高脂血症患者：EPA製剤によるTG低下とイベント抑制効果 VSスタチン治療群 JELIS試験 EPA製剤は、対照群にと比較して、 有意なトリグリセライド低下率（10％）を示した。 EPA製剤は、対照群にと比較して、 ５年間で有意な冠動脈イベント累積発症率の低下 （3.5％に対して3％）を示した。 |
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ロトリガは、用量依存性に、RLP-Cを低下させた ２g/日で-１２％、４g/日で-３２％。 （保険診療では、通常２g/日だが、効果不十分な場合は ４g/日まで認められている） （保険診療の効能効果は、脂質異常症や 高コレステロール血症でなく、高脂血症） |
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Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia （NEJM） 対象：スタチン服用下でTG「150～499mg/dL」の、 1）CV疾患既往例（2次予防：5785例）、 2）CVリスクを有する糖尿病例（高リスク1次予防：2394例） 方法：8179例をEPA群（4g）とプラセボ群にランダム化、 二重盲検法で4.9年間追跡 結果：EPA群のTG値は175mg/dLへ有意に低下し（p＜0.001）、 プラセボ群では逆に221mg/dLへと上昇していた。 心血管イベント発生率は、EPA群で17.2％、プラセボ群で22.0％となり EPA群における有意なリスク低下が認められた（ハザード比：0.75）。 |
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Q３; 空腹時 ? 非空腹時 ? 欧州動脈硬化学会・欧州臨床化学検査医学会 合同コンセンサスステートメント |
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心血管疾患リスク評価に空腹時値は日常診療に必ずしも必要でない |
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心血管疾患リスク評価に空腹時値が非空腹時値より リスク評価に優れているというエビデンスは存在しない。 |
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異常と判定する中性脂肪値、空腹時は150mg/dL以上、 非空腹時は175mg/dL以上 |
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＊Take home message |
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脂質異常症治療薬の薬効による分類
↓↓↓↓：-50％以上 ↓↓↓：-50％～-30％ ↓↓：-20％～-30％ ↓：-10％～-20％ ━ ：-10％～10％ ↑：10％～20％ ↑↑：20％～30％ |
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ω３系脂肪酸 （EPA. DHA）の多面的役割 １.血清脂質代謝改善 ●トリグリセライド低下 ●レムナント（RLP-C）低下 ２.血管に対する作用 ●抗炎症 作用 ●血管内皮機能 改善 ●血管拡張 ３.血液の作用 ●血小板凝集 抑制 ●赤血球変形能 改善 ●脳機能維持作用 ４＝.１＋２＝プラーク安定化 ●抗不整脈作用（KATP：心臓突然死抑制） ●心筋保護作用（Rho-kinase） ５＝４＋３ ●心血管保護効果・心血管イベント抑制 ロトリガ【効能・効果】 高脂血症 ロトリガ【用法用量】1日1回食直後 |
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結語：冠動脈疾患の残余リスクから考える介入のポイント ・動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）に対して、スタチンによるLDL-C 低下療法後にも、55-70％もの心血管リスクが残存する。 ・残余リスクの介入として、スタチンとそれ以外の薬剤による LDL-C値の更なる低下、トリグリセリド、HDLなどがその標的となる。 ・ω３系脂肪酸製剤はスタチンとの組合せの上で副作用の懸念が少なく、 脂質管理を介した心血管保護的効果も期待される。 |
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塚本和彦医師の私的参考： ロトリガ粒状カプセル２gの添付文書 （376KB）の含有量は、２g中 DHA：９３０mg EPA：７５０mg です。 薬価は、３割負担の方でも、１日73円です。 サプリメントとして売られているω3系脂肪酸の価格は、なんて高いんだろう。 |
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塚本和彦医師の私的参考：今、サバ缶が売れて品薄で高いとのこと。 味噌煮より水煮が、塩分少なく良いそうです。 ちなみに当院院長室の食料棚にあった、「マルハ」の「サバ水煮」は、 200グラム缶で、エネルギー360kcal・たんぱく質32.6g・脂質25.6g・ 炭水化物0.0g・食塩相当量1.4gだが、 なんと DHA：２６６０mg EPA：２３００mg と多くビックリしました。 サプリメントとして売られているω3系脂肪酸の約１０倍量です。 しかし、ロトリガ粒状カプセル２g中のDHA・EPAの純度は高く、 ２gなのでカロリーは少なく、 メリットは大きいでしょう。サバ缶より安いし。 １日に、サバ缶半分なら、良いでしょうが、毎日食べたら飽きるでしょうし、 金額は高いです。 １日に、ロトリガ粒状カプセル２gなら、無味無臭の粒状カプセルで、 飲みやすく飽きません。 |
（19/1/17木曜分）
昼休みには、二階の職員休憩室で、モnnデnnカコさまの、レルベア勉強会がありました。
参考：レルベアの添付文書
（542KB）昨日1/１６（水）の当院には、10名のインフルエンザA型患者さまが来院されました。
本日1/1７（木）の当院には、16名のインフルエンザA型患者さまが来院されました。
明日/1/１８（金）は、どうなるでしょうか
激増しております。
本日1/1７（木）、宮城県は「インフルエンザ警報」を発令しました。
参考：「宮城県のインフルエンザ警報の発令について（注意喚起）」のページ（外部リンク）。
参考：「宮城県のインフルエンザ予防」のページ（外部リンク）。
《参考》
インフルエンザ警報発令基準（県内いずれかの保健所管内1定点医療機関当たり１週間の患者報告数）：30人
インフルエンザ注意報発令基準（県内いずれかの保健所管内1定点医療機関当たり１週間の患者報告数）：10人
宮城県の各保健所管内にて指定されたインフルエンザ１定点医療機関当たり患者報告数(人/週)
「平成31年第2週（平成31年1月7日～1月13日）」は、気仙沼48.50人、仙南42.38人、石巻37.38人、仙台市29.05人と、仙南は仙台市を押さえて第２位でした。
（19/1/18金曜分）
当院の全自動内視鏡洗浄機ESPAL-Ⅲ
（738KB）（特定保守管理医療機器）の定期保守点検（240KB）の時期がきたので、本日午前１０時から、精研の仙台営業所から生駒さんが来てくれて、作業完了してくれました。以前は東京から来られていたので大変だったでしょう。（240KB）
精研SEIKEN（外部リンク）製（ESPAL-Ⅲ）で、セクリン（二酸化塩素）（外部リンク）で波動洗浄滅菌します。
確実に院内感染を予防できます。
（19/1/25金曜分）
本日、宮城県だけでなく、日本全国の全都道府県で「インフルエンザ警報」が発令されました。
夕方のNHKニュースでは、塩野義製薬の新インフルエンザ薬「ゾフルーザ錠」は、早くもインフルエンザA耐性となったとの報道があった。
耐性が出来ないようにするには、感染初期から続けて５日間の投薬期間が必要と考えられる。
これは、吸入薬の「イナビル」でも経験されたことで、同様に５日間の投薬期間が必要と考えられる。
（19/1/30水曜分）
１８時３０分から白石市の舞鶴会館（外部リンク）で開催される【平成３１年白石市医師会新年会】に行ってきました。「午後の診療は１７時４０分まで」と告知していたのが、診療の最後にインフルエンザ患者さん２人来院されたので、実際に診療終了したのは１８時１５分となり、舞鶴会館についたのは１０分遅れて゛、既に新年会は始まっていて、白石市医師会長の小松和久先生の挨拶途中に入室となりました。会費（開業医10,000円）を医師会村上事務長さんに払って領収書もらって隅の末席（円卓方式でした）のほうに着席。社会不安障害の私にとっては、なるべく顔が目に入らない席を選んでしまいます。どこの飲食店でもそうです。左側は旧知の浅野眼科医院院長の木村先生でした。同卓には、旧知の公立刈田綜合病院病理部の山口正明先生と、遅れて旧知のえんどうクリニック院長の遠藤雅人先生が着席されました。
宴も盛り上がっている頃、約１時間遅れで白石市長さん・蔵王町長さん・七ヶ宿町長さんが来賓されました。どこかの会合を終えて（公用車で）の出席のようです。本日の河北新報報道（外部リンク）で、川崎町長さんが、昨年８月に、近場だからと飲酒運転していたそうです。近場でも、公務では公用車使用が適正でしょう。でも、公用車の待機時間は無駄のように思えます。公用車替わりの、公務でのタクシー使用料金領収書は、公務での費用として認められるように考えますが。
私は白石市医師会学術講演会後の情報交換会だけでなく、他の学術講演会後の情報交換会も義理を欠いて欠席（アルコール類が出るので）しており、舞鶴会館の料理は知らなかったところ、白石価格10,000円に見合うお料理の品質と品数でした。木村先生は、本日は仙台の台原のご自宅に、ベンツの四駆のSUV（小さいので立体駐車場に入れられるそうです）で帰宅されるので、ウーロン茶でした。私は、ビールを木村先生に次いで貰って飲んでおりましたところ、遠藤先生が赤ワインを注文され、私も赤ワインを頂きました。ワインは全然知らなく解らないのだが、渋味がなくアッサリしていて飲みやすかったです。アルコールが入ってお話していると、料理が進みません。山口先生は、昨年の新年会では「スバルのフォレスター６速MT」iに乗っておられたそうでしたが、今年の新年会では「スバルの新型のフォレスター６速MT」に乗っているそうです。やはりクラッチ付のMTでは、自分が運転操作している実感があり、運転が楽しいですからね。会もたけなわの頃、白石市医師会長の小松和久先生がこられて、突然、私に、「２月１７日まで休診にするから、うちの患者さんが来たら宜しくね。」と言われました。私は「承知しました。」と答えましたが、事態ががどうゆう事なのかは、解らずじまいでした。