（17/4/9日曜分）
午後２時頃に、白石市のクリニックから仙台市の石垣町の自宅に戻って、奥さんと三男と一緒に歩いて３分の荒町商店街の「ふじやま」（ツイッター外部リンク）・「ふじやま」（食べログ外部リンク）に行ってきました。行ったら、なんと既に長男もカウンターに着席していました。３人一緒に入店したものの、３人分のカウンターが空くまでは時間がかかるので、３人とも「一人です。」と言って、隙間に効率よく座れました。私は、自動券売機で「肉増し追いさば節そば」（1130円）と「肉増し券」（350円）三枚を購入（計=1130+1050=2180円）し、計2180円のラーメン昼食となりました。「〆の肉飯」（200円）は、糖質ダイエット中なので買いませんでした。肉増しが４つなので、肉増しトッピングで麺が見えない程のチャーシュー肉大盛りです。ここの「真空低温調理のチャーシュー」が、生のように赤く、薄切りにされ、味付けされているので、噛まなくとも食べやすく、私の大好物なのです。昼食に「真空低温調理のチャーシュー」大量のみ食べても良いのですが、ここの「追いさば節そば」も極上に美味いのです。
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４杯盛り盛りチャーシューで麺が見えなくなった「追いさば節肉増しそば」。
（17/4/11火曜分）
夜は、午後の診療を１７時４０分までにして、寒く冷たい雨が降る中、【白石市医師会学術講演会】に行ってきました。
【白石市医師会学術講演会】  （645ＫＢ） １８：００～ 白石市・舞鶴会館 ３階 製品紹介：１８：００～１８：３０ ヒト抗PCSKモノクローナル抗体製剤『レパーサ皮下注』 アステラス製薬株式会社 レバーサ皮下注の添付文書 特別講演：１８：３０～１９：３０ 座長：えんどうクリニック（外部リンク） 院長 遠藤 雅人 先生 『急性期病院での冠動脈疾患患者の脂質管理の実情と将来展望』 ～抗PCSK抗体への期待を含めて～ 演者：一般財団法人厚生会 仙台厚生病院 循環器科 医長 伊澤 毅 先生 ※講演会終了後、情報交換会あり ※日本医師会生涯教育講座：１．５単位 CC（23：体重増加・肥満、73：慢性疾患・複合疾患の管理、75：脂質異常症） 共催：白石市医師会/アステラス・アムジェン・バイオファーマ株式会社/アステラス製薬株式会社 . |
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本日のアウトライン （１）冠動脈疾患を起こすvery high risk患者とは。（１：ヘテロ接合体FHの患者・２：冠動脈疾患既往の患者） （２）very high risk 患者の症例提示。（厚生病院 循環器科で、最近経験した印象深い患者さん数例の症例提示あり） （３）LDLを下げる意義、どこまで下げるのか。（40～30mg/dL以下に下げても、悪い事象が増加するという報告はない） （４）アキレス腱肥厚の意義；“隠れFH”同定に。（ →アキレス腱肥厚測定をルーチン化すれば、そう負担にはならない） |
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冠動脈疾患を起こしやすい患者の中で、 とりわけハイリスクであると注意したい患者群 （１）ヘテロ接合体FHの患者 （２）冠動脈疾患既往の患者 FH：家族性高コレステロール血症 |
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FHヘテロ の診断基準（日本動脈硬化学会2012） = 成人（15歳以上）FHヘテロ接合体 ❶高LDL-C血症(未治療時のLDL-C値 180mg/dL以上) ❷腱黄色腫(手背,肘,膝などの腱黄色腫あるいはアキレス腱肥厚)あるいは皮膚結節性黄色腫 ❸FHあるいは早発性冠動脈疾患の家族歴(２親等以内の血族) ●続発性高脂血症を除外した上で診断する。 ●２項目が当てはまる場合、FHと診断する。FH疑いの際には遺伝子検査による診断を行うことが望ましい。 ●皮膚結節性黄色腫に眼瞼黄色腫は含まない。 ●アキレス腱肥厚はＸ線低電圧撮影により９mm以上にて診断する。 ●LDH-Cが２５０mg/dL以上のばあい、FHを強く疑う。 ●すでに薬物治療中の場合、治療のきっかけとなった脂質値を参考とする。 ●早発性冠動脈疾患は男性５５歳未満、女性６５歳未満と定義する。 ●FHと診断した場合、家族についても調べることが望ましい。 |
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動脈硬化性疾患予防ガイドラインにおけるFHのLDL-C管理目標値 FHはきわめて冠動脈疾患のリスクが高い疾患であることから二次予防に相当すると考え、 LDL-Cの管理目標値は、１００mg/dL未満とすることが望ましい。 （日本動脈硬化学会 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版） |
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将来の冠動脈疾患の very high risk 群のため、抗PCSK9交代を考慮したい患者像 ① スタチンで管理目標値に達しないFHヘテロ接合体患者。 ② 冠動脈疾患の既往。特に糖尿病合併。 |
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高LDL-C血症を診たら、FHを疑う 「薬物療法によりLDL-Cがある程度低下しているから、それで良いのでは?」
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まとめ LDLが管理目標値以下に低下してない“高リスク”患者が現状ではまだ多い。 未診断の“隠れFH”も宮城県に相当数存在すると推定される。 十分な量のスタチン導入が前提ではあるが、冠動脈疾患発症が予想される高リスク患者は、抗PCSK-9抗体を積極的に考慮する。 ルーチンのアキレス腱撮影、詳細な家族歴聴取など、冠動脈疾患の高リスク患者であるヘテロFHを見落とさない方策が重要と考えられる。 |
いつものように、情報交換会には出席せず、また寒く冷たい雨降る中をクリニックに戻りました。
（17/4/12水曜分）
昼休みに【白石市医師会４月理事会】に行っている間に、東芝製超音波断層検査装置Nemio XGの定期保守点検作業があり、クリニックに帰ったら、東芝の技術さんが待っててくれて、作業の報告を受けました。ファントムを使ったコントラスト分解能や距離方位分解能は良好でした。コントラスト分解能が低下すると、特に肝腫瘍の存在診断が難しくなるので、定期点検は欠かせません。でも、肝内胆管がんの描出は、条件が揃っていても、腹部超音波断層検査での診断は難しいです。開業して２０年、一例も発見しておりません。この１～２年内に、芸能人さんが肝内胆管がんで二人亡くなりましたが、エコーでの早期診断は難しかったのでしょう。
（17/4/20木曜分）
本日の午前の診療は１１時３０分まで、午後は休診にして、【宮城県立白石高等学校（外部リンク）の内科・運動器検診】（１３時２０分より：保健室にて）に行ってきました。例年通り、医師一人と看護師さん二人、計３人で行きました。当院の車でなく、菊池タクシーさんにお願いしました。私の車（定員２名で３人は無理）ないし奥さんの車（定員５名でOK）で行った場合、万一の人身事故を生じた時に、保険の扱いが難しくなったり対人関係が絡むからです。本日の内科・運動器検診の対象は、保健室で専攻科の生徒さんたちでした。専攻科１年には５名の男子生徒がおり、昔の白石女子高校衛生看護科（原則男子は入ってこない）とは隔世の感があります。学校保健法の改正があり、昨年度より、内科検診（体幹や胸郭の変形は含まれていた）に、運動器検診（四肢を含めた整形学的検診）が追加されて、最初はどうなることか（どんだけ時間がかかるか）と心配していたのだが、予め保護者に調査票に記入してもらって、四肢の運動器にチェックが付いた生徒さんを重点的に診ることで、そんなに時間がかかるものではありませんでした。三・四人ほど「しゃがみ込みができない」と保護者がチェックした生徒さんがいましたが、検診の場で私が見本を見せ練習してもらったら、ちゃんとできるようになりました。和式便器を使う習慣が殆ど無くなったためかと推測されます。
久しぶりに暖かい夜は、奥さんに送ってもらって、１８時３０分からの【第３９６回木曜会】（白石市・ 割烹 大上）（ ４月度当番幹事：さたけ整形外科（外部リンク） 院長 佐竹 成夫 先生）に参加してきました。割と早めにお料理が酢の物までお膳に並んでいました。煮物は２０分位で到着。強い肴のローストビーフも７時４５分頃には到着。普通は中締めをする８時半頃に供される温かい温麺（うーめん）は、８時頃に出てきました。暖かい温麺は、ここ大上亭さんで供されるものが、一番旨いと毎回感じさせるものです。何だか、従業員さんの都合で巻いているようです。ビール派の私も、美味しい日本酒が二種（清酒の名前は忘れました）も出てきたので、途中からグラスに冷酒派となり、十二分に堪能させてもらいました。前回と異なり、本日のローストビーフは美味しくかつ適量でした。木曜会からの帰りには、珍しく奥さんが車で迎えに来てくれました。
（17/4/27木曜分）
午後の受付は１７時４０分までにして、【 仙南地区ジャディアンス講演会 糖尿病と腎臓を考える会 】に行ってきました。本日の講演会は恒例の白石市医師会学術講演会とことなり、製品紹介が１８時４５分から始まり、特別講演は１９時００分から２０時００分の予定となっていました。早めに舞鶴会館に到着したので、二番乗りのようでした。一番前の列（一番前の列は、学会でも左端は演者席、右端は座長席です）のほぼ真ん中に座るのは私の習慣となっています。PPがよく見えるのと、後ろに座られる方々の存在を気にしなくて良いからです。本日の特別講演でのPPは、文字列の追加場面に重力階段落ちが多用されて、見ていて少し気持ち悪くなりました。 座長の海上寛先生（第二内科出身）の略歴を聞いていたら、演者の小川 晋 先生は、昭和６３年東北大学医学部卒業して、第二内科に入局されたそうです。現在は東北大学高度教養教育・学生支援機構の准教授で、講演会の速い口調を聞いていると、こちらが学生かとの印象を受け、久し振りの学生気分となりました。「・・・・・、これは後程説明しますが、・・・・・」や、「・・・・・、これは先ほど説明したので憶えておられると思いますが、・・・・・」とのフレーズが多く、６５才の学生には、ただただ難しく（座長の海上寛先生は、難しい講演で１０％しか理解できなかったと、〆の座長発言をされていました）、殆ど頭に残りませんでした。今でも残っているのは、臨床していて「何じゃこりゃあ」が基礎研究のきっかけとなる、Pink Urine Syndoromeは1980年代には報告されていた・女性で肥満で胃全摘術の例が多い・尿のPHは重要・PHが低下し尿酸結晶析出しPink Urine Syndorome・東北大学の学生さん４０００名余りの尿を集めた・東北大学の学生さん中４％のPink Urine Syndoromeが見つかった・肥満との関連が多かった・腎臓の皮質と髄質の違い・境目には弓状動脈が走っている、髄質は少なく細い直血管からしか血液還流を受けていない・腎の皮質と髄質におけるアミノ酸代謝の違い・何故ポジティブフィードバックで酸化ストレスが増大するメカニズムの必要性は、飢餓、脱水、出血などの場合、個体の維持には有用、検尿で尿PHをみるのは、非侵襲的でルーチンに行えかつ安価なので、もっとやるべき良いことだ（実はもっと憶えていたのですが、全部書くと、読んでいる方には冗長となるので、書けません）などなど密度の濃い授業でした。一般的に学会発表で、座長の先生が一番気にするのは、講演と質疑応答の時間の厳守です。１時間の講演となると、学会の特別講演や教育講演や招請講演ぐらいしかありません。小川 晋 先生の講演が、押して２０時１２分になった頃に、突如、座長の海上寛先生から、講演はもう時間オーバーしているので、早くまとめてほしいとの発言がありました。それを聞いた小川 晋 先生は、はしょりにはしょって、それから約５分後に講演を終了されました。フロアーからの質疑応答もはばかれる中、内方医院の佐藤秀一先生から「尿が酸性なのが良くないなら、尿をアルカリ化する薬剤の投与はいかがなものでしょうか」との問いがあり、演者は「尿をアルカリ化する薬剤のウラリットなどの投与は良いかも知れません」との答えが返ってきました。ウラリットは安価なので、もっと使っても良いのかも知れません。
【 仙南地区ジャディアンス講演会 糖尿病と腎臓を考える会 】 （1028KB） 講演会用ジャディアンス資料 （10.2MB） １８：４５～２０：００ 白石市・舞鶴会館 ３階 製品紹介：１８：４５～１９：００ 「ジャディアンス錠 １０mg ２５mg」日本ペーリンガーインゲルハイム（株） . ジャディアンス錠の添付文書 （856KB）特別講演：１９：００～２０：００ 座長：海上 寛 先生 海上内科医院（外部リンク） 院長 『腎障害におけるアミノ酸代謝の意義～糖尿病性腎障害における酸化ストレス～』 演者：小川 晋 先生 東北大学高度教養教育・学生支援機構 准教授 東北大学病院 腎・高血圧・内分泌科 ※講演会終了後、情報交換の場あり 共催：日本ペーリンガーインゲルハイム株式会社/日本イーライリリー株式会社 |
（17/4/28金曜分）
夕方に、ユニメディカルの長さんが来てくれて、先日から検討していた、画像ファイリングシステムのPCを新品に交換して、PCのOSバージョンアップのため、M-FILE以外に入れているRFのNAOMIなどの他社アプリケーションの適応可能性が検証確認されたので、具体的な日程の調整段階となりました。５月下旬～６月上旬の、午後休診の半日で作業するそうです。作業せずこのまま突っ走っても、あと５年近くは行けそうですが、ある日突然PC壊れて使用不能となったら怖いです。あと十年はフルに使いたいので、PCの入れ替えとなりました。